XXXX年某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告可編輯

1、XXXX年某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告(可編輯) 某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告 近年來(lái)“看病貴”問(wèn)題日益成為社會(huì)各界和人民群眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)也是困擾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重大難題。 對(duì)此我州從實(shí)際出發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)行服務(wù)信息公示開(kāi)展“醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”活動(dòng)努力控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)尤其是從去年開(kāi)始選擇在宣恩縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）支付方式改革試點(diǎn)努力探索建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自律機(jī)制、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的新路子。 一、新農(nóng)合支付方式改革的背景 新農(nóng)合制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一大制度創(chuàng)新。 經(jīng)

2、過(guò)近幾年的不斷完善和發(fā)展覆蓋了我州以上的農(nóng)村人口在為減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了有力的資金支持。 根據(jù)XX年初對(duì)全州基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)研其收入構(gòu)成中新農(nóng)合資金占到了成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源。 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展全州XX年和XX年住院例均費(fèi)用與XX年相比分別上漲了和同期全州農(nóng)民人均純收入增長(zhǎng)比分別是、個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用增速高于農(nóng)民人均純收入增速醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)與群眾支付能力之間的矛盾十分突出尤其對(duì)低收入群體影響更大。 傳統(tǒng)的醫(yī)療收費(fèi)制度是按服務(wù)項(xiàng)目收取即每提供一項(xiàng)服務(wù)便 收取一次費(fèi)用由于一種疾病從明確診斷到治愈中間有多個(gè)環(huán)節(jié)和步驟就會(huì)產(chǎn)生多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目在此過(guò)程中

3、不僅會(huì)產(chǎn)生一系列諸如導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)行為失范等問(wèn)題還會(huì)降低新農(nóng)合資金的使用效率加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和濫用。 以改革支付方式來(lái)調(diào)控并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本、控制費(fèi)用增長(zhǎng)的責(zé)任意識(shí)和自覺(jué)性是促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展的必然選擇。 宣恩縣轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝谌f(wàn)人其中農(nóng)業(yè)人口萬(wàn)人XX年農(nóng)民人均純收入元。 根據(jù)全省的統(tǒng)一安排我州選擇宣恩縣作為新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上從XX年月份起正式開(kāi)展了試點(diǎn)工作支付方式改革內(nèi)容包括：在門診費(fèi)用控制上積極推行門診基金總額預(yù)付在住院費(fèi)用控制上積極推行按病種付費(fèi)方式擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù)量增加對(duì)住院病人的覆蓋面同時(shí)推行按床日付費(fèi)、按服務(wù)

4、項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式改革。 二、宣恩縣新農(nóng)合支付方式改革的基本做法 （一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)力推進(jìn)試點(diǎn)工作 一是領(lǐng)導(dǎo)力量到位。 在衛(wèi)生行政部門成立新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作組負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體推進(jìn)形成主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)全力推進(jìn)的工作格局。 二是責(zé)任落實(shí)到位。 明確各自職責(zé)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任狀層層落實(shí)責(zé)任。 三是調(diào)研工作到位。 組織相關(guān)人員對(duì)全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目特別是近三年新農(nóng)合資金付費(fèi)情況進(jìn)行摸底調(diào)查。 （二）制定實(shí)施方案突出方案的可操作性 完善的方案是保改革順利推進(jìn)的前提。 在制定支付制度改革方案時(shí)首先突出改革要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)即通過(guò)支付方式的改革達(dá)到充分調(diào)動(dòng)醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性有效遏制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)同時(shí)對(duì)基金安全監(jiān)管職能得到進(jìn)一步加強(qiáng)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取合作醫(yī)療基金的行為。 其次突出各項(xiàng)實(shí)際指標(biāo)控制。 一是醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償。 要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)償比例不低于（除起付線下同）縣級(jí)補(bǔ)償比例不低于縣級(jí)以上補(bǔ)償比例不低于未達(dá)到保底補(bǔ)償比例的差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 二是例均住院費(fèi)用控制。 根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、人員、醫(yī)技水平、地域、經(jīng)濟(jì)、交通及前幾年平均住院費(fèi)用水平剔除物價(jià)增長(zhǎng)等因素制定出較為合理的例均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例均住院費(fèi)用不高于元縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于元縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于元市（州）級(jí)不高于元。 三是輔助檢查費(fèi)用比例控制。 要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查費(fèi)用不超過(guò)總費(fèi)用的縣一級(jí)不超過(guò)縣二級(jí)及縣以上級(jí)不超過(guò)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每增加一項(xiàng)大型檢查設(shè)備可增加檢查費(fèi)用個(gè)百分點(diǎn)。 第三突出各種支付方式的操作方法。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診的參合農(nóng)民就診費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付。 在門診總額預(yù)付方面將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)年實(shí)際籌集的基金總額的作為門診統(tǒng)籌基金其中用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室實(shí)施門診統(tǒng)籌總額預(yù)付用于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所、藥店、計(jì)生站實(shí)施門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。 支付方式是按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診費(fèi)用核定的總額分個(gè)月隨大病補(bǔ)償基金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)各村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌實(shí)際補(bǔ)償金額進(jìn)行撥付。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金使用率達(dá)以上低于的部分全額扣減進(jìn)入基金。 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)

7、療補(bǔ)償總額預(yù)付方面各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償基金總額按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病統(tǒng)籌基金實(shí)際籌資總額的核定分個(gè)月?lián)芨丁俺Р谎a(bǔ)結(jié)余留用”。 大病統(tǒng)籌基金使用率達(dá)以上低于的部分全額扣減進(jìn)入基金。 縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種定額付費(fèi)和按人頭付費(fèi)模式。 選擇臨床路徑明析、治療措施清楚預(yù)后效果較好的病種按照診療規(guī)范分別制定臨床路徑根據(jù)近兩年單病種實(shí)際費(fèi)用水平核定單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合作醫(yī)療基金定額補(bǔ)償病人定額支付超定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 對(duì)未實(shí)行單病種定額付費(fèi)的其它疾病實(shí)行合作醫(yī)療基金按住院人頭付費(fèi)的補(bǔ)償模式基金定額支付標(biāo)準(zhǔn)按例均元核算每住院人次定額補(bǔ)償元參合農(nóng)民按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按補(bǔ)償辦法核算后交納自費(fèi)部分保底補(bǔ)償不低

8、于補(bǔ)償基金的使用率不低于住院人次不超過(guò)上年度住院人次的。 （三）完善配套措施規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為 建立健全一系列規(guī)章制度嚴(yán)格運(yùn)行程序、強(qiáng)化監(jiān)管手段來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為。 一是要求實(shí)施納入實(shí)施支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立健全相關(guān)規(guī)章制度包括制定詳細(xì)而科學(xué)的相關(guān)病種臨床路徑、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)制度、醫(yī)療費(fèi)用成本控制制度等要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中嚴(yán)格做到“四合理”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制讓參合農(nóng)民明明白白消費(fèi)。 二是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制將部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店、個(gè)體診所和計(jì)生服務(wù)中心納入新農(nóng)合定點(diǎn)門診試點(diǎn)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制擴(kuò)大農(nóng)民群眾就醫(yī)選擇范圍用市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高形成良性循環(huán)的

9、工作機(jī)制逐步理順新農(nóng)合管理機(jī)制有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。 （四）嚴(yán)格監(jiān)督管理確保各項(xiàng)規(guī)定落實(shí)到位 落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理。 把床頭查房作為監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的重要手段審核人員 每周至少三次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房按照相關(guān)規(guī)定查驗(yàn)病人身份、在床與否、病情及治療用藥、醫(yī)囑執(zhí)行等情況嚴(yán)防不規(guī)范醫(yī)療行為、掛床住院及偽造病歷等弄虛作假的現(xiàn)象同時(shí)做好查房記錄履行醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)手續(xù)。 縣級(jí)組織工作專班不定期巡回突擊查房每季度輪回一次有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為。 加強(qiáng)費(fèi)用控制審核。 一是每月對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、縣合管辦“三級(jí)”審核制度逐個(gè)核查費(fèi)用使用及執(zhí)行保底補(bǔ)償?shù)惹闆r對(duì)核查以及當(dāng)月查房過(guò)程中

10、發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用按規(guī)定全額扣減進(jìn)入基金未執(zhí)行保底補(bǔ)償?shù)牟铑~由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)并返還給參合病人每月對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均補(bǔ)償比例、例均住院費(fèi)用、輔助檢查費(fèi)用比例及補(bǔ)償基金使用量等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)未達(dá)到合約要求的按規(guī)定實(shí)行費(fèi)用暫扣、動(dòng)態(tài)管理年底再根據(jù)全年情況扣減進(jìn)入基金二是每季度按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人數(shù)的進(jìn)行病歷抽查集中審核對(duì)審核過(guò)程發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用按比例擴(kuò)大后實(shí)行全額扣減同時(shí)下達(dá)扣款說(shuō)明及整改通知書限期整改。 堅(jiān)持信息公示。 新農(nóng)合信息公示工作是宣傳新農(nóng)合制度和主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督的重要手段制作統(tǒng)一的公示欄將新農(nóng)合工作的相關(guān)規(guī)定、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、舉報(bào)電話公布于眾廣泛接受群眾監(jiān)督。 三、宣恩縣支付方式改革取得的成效 總體來(lái)

11、看宣恩縣在新農(nóng)合支付方式改革方面先行先試取得了初步成效促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)樹立了較好的行業(yè)形象。 （一）例均費(fèi)用的快速增長(zhǎng)得到初步遏制 在縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從總體例均費(fèi)用看XX年至XX年例均費(fèi)用分別是元、元、元、元例均費(fèi)用增長(zhǎng)分別為元、元、元增長(zhǎng)率分別為、。 其中XX年例均費(fèi)用比XX年例均費(fèi)用下降達(dá)個(gè)百分點(diǎn)。 從確定的種單病種來(lái)看實(shí)施單病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)方式改革前（XX年月份）例均費(fèi)用元改革后（XX年月）例均費(fèi)用元例均費(fèi)用降低元例均費(fèi)用同比降低。 以上數(shù)據(jù)說(shuō)明XX年在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)單病種定額付費(fèi)和按人頭付費(fèi)措施有效控制了總體例均費(fèi)用快速增長(zhǎng)試點(diǎn)病種例均實(shí)際費(fèi)用出現(xiàn)下降現(xiàn)

12、象。 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院XX年至XX年例均費(fèi)用分別為元、元、元、元例均費(fèi)用增長(zhǎng)分別為元、元、元例均費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取住院基金總額預(yù)付方式后XX年例均費(fèi)用同比降低元下降率。 （二）新農(nóng)合基金使用效益明顯提高。 全縣XX年受益人數(shù)達(dá)到人次參合農(nóng)民受益率為共為參合農(nóng)民補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用萬(wàn)元基金使用率達(dá)到住院基金實(shí)際平均補(bǔ)償率為統(tǒng) 籌區(qū)域內(nèi)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償率為。 （三）群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。 支付方式的改革促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壓縮了醫(yī)療成本支出限制了貴重藥品的使用亂用藥亂檢查的過(guò)度診療現(xiàn)象得到了初步控制參合農(nóng)民例均費(fèi)用元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣和縣外就醫(yī)負(fù)擔(dān)水平分別為元、元、元均低于全省、全州平均水平。 四、結(jié)語(yǔ) 全面改革基本醫(yī)保支付制度是國(guó)家醫(yī)改“十二五”專項(xiàng)規(guī)劃所確定的一項(xiàng)重要改革內(nèi)容。 宣恩縣以