急腦卒中急診救治.ppt

1、急性腦卒中急診救治,中國缺血性腦血管病防治指南2010 AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2005 AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南2007 AHA和ASA成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南2007 ASA短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2006 ESO缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2008 英國急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作診斷與初始治療指南2008 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科 秦儉,急性腦卒中的急診救治,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 腦卒中生存鏈,迅速的 EMS急救服務(wù) 派遣,迅速的 EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)， 并事先通知 接診醫(yī)院,迅速的 院內(nèi)診斷 和治療,迅速識(shí)別腦卒中 警報(bào)征象， 及

2、時(shí)作出反應(yīng) (譯者：呼叫,卒中急救流程,NINDS時(shí)段目標(biāo)： 急救到達(dá)0分鐘 急救到達(dá) 10分鐘 急救到達(dá)25分鐘 45分鐘 60分鐘,2. EMS評(píng)估和及時(shí)反應(yīng),4. 卒中小組或會(huì)診評(píng)估(完成CT掃描,1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征,5. 確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片,3.急診科-即刻總體評(píng)估和急救,6. 無出血-可能為缺血卒中,7.有出血，?？茣?huì)診，手術(shù),8. 是否可以溶栓,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，給阿司匹林,11. 開始卒中常規(guī)治療,急性腦卒中的急診救治 2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,1. 確認(rèn)可能腦卒中的體征-院前,現(xiàn)場(chǎng)或電話通訊會(huì)診 注意: 腦卒中的

3、體征和癥狀可以很輕微的 腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀 一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救,突發(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側(cè)； 突然意識(shí)混淆，說話或理解困難， 突然單眼或雙眼視物模糊， 突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失， 原因不明的突然劇烈頭痛,0分鐘,急性腦卒中的急診救治 2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,2. 嚴(yán)格的EMS評(píng)估和及時(shí)作出反應(yīng) *第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成,開放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時(shí)給氧 進(jìn)行院前腦卒中評(píng)估(推薦2種量表) 確認(rèn)患者尚屬正常的最后時(shí)間 運(yùn)送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單 元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行 預(yù)先通知

4、接診醫(yī)院 在可能的情況下檢測(cè)血糖,關(guān)于急性腦卒中的急診處理 2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前腦卒中計(jì)分 說明：3項(xiàng)中任一項(xiàng)異常，腦卒中的可能性為72,面癱(請(qǐng)病人呲牙或微笑) 正常兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱 異常一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如對(duì)側(cè)好 上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒) 正常雙上肢運(yùn)動(dòng)等同或雙上肢平舉完全不動(dòng) (其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷) 異常一側(cè)上肢不能抬舉動(dòng)或一側(cè)上肢比對(duì)側(cè)緩緩下垂 言語異常(請(qǐng)患者說“你不能教一只老狗新戲法”) 正?；颊哐哉Z流利而且用詞準(zhǔn)確 異?；颊咄略~不清，用詞錯(cuò)誤，或不能言語,關(guān)于急性腦卒中的急診處理 2005年美國心

5、臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前腦卒中篩評(píng)表(LAPSS) 用來評(píng)價(jià)急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 若1-6項(xiàng)均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。 若各項(xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。 說明：93腦卒中病人LAPSS評(píng)分陽性(敏感性93)，97LAPSS評(píng)分陽性的人患有腦卒中(特異性97)。必須注意到即使LAPSS評(píng)分陰性患者也有可能是腦腦卒中,項(xiàng)目 是 未知 否 1年齡45歲 2無癲癇發(fā)作或癲癇意識(shí)不清病史? 3發(fā)病時(shí)間24小時(shí) 4平素患者不坐輪椅或不臥床? 5血糖在60-400mgdl 之間 6以下3項(xiàng)檢查有明顯左右側(cè)不對(duì)稱 (

6、必須單側(cè)),對(duì)稱 右側(cè)弱 左側(cè)弱 面部表情微笑痛苦時(shí) 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 無力 無力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 3. 即刻總體評(píng)估和急救-急診科,評(píng)估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征 低氧時(shí)給氧 建立靜脈通路，采血標(biāo)本 檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理 進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 通知腦卒中小組 預(yù)約急診頭部CT掃描 做12導(dǎo)聯(lián)心電圖,10分鐘,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 4. 立即由腦卒中小組或組織者進(jìn)行評(píng)估 5. 確認(rèn)（CT檢查）是否有腦出血,患者既往史 確認(rèn)發(fā)作時(shí)間 進(jìn)行神經(jīng)

7、系統(tǒng)檢查(NIHSS或CNS) 分析CT結(jié)果,25分鐘,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 無出血 出血 否 是,7. 請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會(huì)診 若無法處理考慮轉(zhuǎn)診,6. 可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法 纖溶療法用前評(píng)估 反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常,8.是否可以使用纖溶療法,10. 同患者或家屬討論風(fēng)險(xiǎn)受益比 若接受- 給tPA 24小時(shí)內(nèi)不用抗凝劑或抗血小板藥物,9.阿斯匹林,11. 開始卒中常規(guī)治療 有條件可收入卒中單元 檢測(cè)血壓 檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT 檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理 開始支持治療，治療其它疾病,45

8、分鐘,60分鐘,卒中急救流程,NINDS時(shí)段目標(biāo)： 急救到達(dá)0分鐘 急救到達(dá) 10分鐘 急救到達(dá)25分鐘 45分鐘 60分鐘,2. EMS評(píng)估和及時(shí)反應(yīng),4. 卒中小組或會(huì)診評(píng)估(完成CT掃描,1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征,5. 確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片,3.急診科-即刻總體評(píng)估和急救,6. 無出血-可能為缺血卒中,7.有出血，?？茣?huì)診，手術(shù),8. 是否可以溶栓,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，給阿司匹林,11. 開始卒中常規(guī)治療,常見急性腦卒中的類型,缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞） 出血性腦卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性腦卒中-有效的

9、治療方法,按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說明對(duì)卒中治療有效的是,卒中單元,溶栓,抗凝治療,抗血小板治療,卒中,院前腦卒中的識(shí)別中國缺血性腦卒中防治指南2010,一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、沉重或麻木； 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐； 識(shí)障礙或抽搐,腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo),原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院 盡快送至有急救條件的醫(yī)院 （能進(jìn)行急診CT檢查，有24 小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員） 始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。 *制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括

10、有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道,急診綠色通道”的涵義,沒有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義 急診綠色通道是醫(yī)院對(duì)患者和社會(huì)的承諾； 急診綠色通道是醫(yī)院各有關(guān)部門間的協(xié)議； 急診綠色通道必須以制度做保證； 急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件； 急診綠色通道的內(nèi)容不能隨意改動(dòng)； 急診綠色通道只有相對(duì)性的，沒有絕對(duì)的,急救綠色通道與時(shí)間延擱,從出現(xiàn)癥狀到病人得到專業(yè)化救治的時(shí)間分為 3 段： 出現(xiàn)癥狀到呼叫急救 院前急救（接聽、啟動(dòng)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)） 院內(nèi)急診（接診、分診、檢查與評(píng)估、急診處理、?？茣?huì)診、入院,腦卒中的院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)EMSS的作用,

11、城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心（專家組支持,家庭 單位 社區(qū),急診科,卒中單元,現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)院,現(xiàn)代化急救的保障EMSS,EMSS=院前急救+急診科+監(jiān)護(hù)病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念來自社會(huì)需求和科學(xué)發(fā)展觀 EMSS由軟件和硬件兩部分組成 EMSS硬件是前述的三大部門 EMSS的軟件是理念+流程+技術(shù) EMSS理念的載體是人 EMSS必需有一個(gè)高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)- -有權(quán)威的指揮中心專家組和信息網(wǎng)絡(luò),救護(hù)車-級(jí)別、裝備和功能,ESO2008缺血性卒中和TIA治療指南急診處理建議（1）為急性卒中患者設(shè)立院前和院內(nèi)臨床路徑（類證據(jù)，C級(jí)建議）。（2）進(jìn)行以下輔助檢查（類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐,所有患者 1

12、 腦成像: CT或MRI 2 心電圖 3 實(shí)驗(yàn)室檢查： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間或 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，部分凝血活酶時(shí)間 血清電解質(zhì)，血糖 C反應(yīng)蛋白或血沉 肝功能和腎功能分析,有指征的患者 4 顱外和經(jīng)顱雙功能或多普勒超聲 5 MRA（磁共振血管成像）或CTA（CT血管成像） 6 彌散和灌注MR或灌注CT 7 超聲心動(dòng)圖 (經(jīng)胸和或經(jīng)食管) 8 胸部X線 9 脈搏、血氧測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?10 腰椎穿刺術(shù) 11 腦電圖 12 毒物篩查,ESO2008缺血性卒中和TIA治療指南治療急性卒中的醫(yī)療中心應(yīng)達(dá)到的條件,初級(jí)卒中中心 24 h進(jìn)行CT掃描 卒中治療指南和操作程序，包括靜脈重組

13、組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）治療方案，能每天24 h/每周7 d天運(yùn)行 神經(jīng)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師和康復(fù)師密切合作 受過專門訓(xùn)練的護(hù)理人員 早期多學(xué)科卒中單元康復(fù)，包括言語治療、職業(yè)治療和物理治療 24 h內(nèi)神經(jīng)超聲檢查(顱外多普勒超聲) 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 (包括凝血參數(shù)) 監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、氧飽和度、血糖、體溫床邊的自動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè),高級(jí)卒中中心 MRI/MRA/CTA 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 腦血管造影 經(jīng)顱多普勒超聲 顱外和顱內(nèi)彩色雙功能超聲 專科的神經(jīng)放射、神經(jīng)外科和血管外科會(huì)診(包括遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)) 頸動(dòng)脈手術(shù) 血管成形術(shù)和支架置入術(shù) 脈搏、血氧、血壓的自動(dòng)監(jiān)測(cè) 建立起康復(fù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

14、，以提供連續(xù)的治療，包括與外部康復(fù)中心合作,院前現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送中國缺血性腦卒中防治指南2010應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查,現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括： 處理氣道、呼吸、循環(huán)問題 心臟觀察 建立靜脈通道 吸氧 評(píng)估有無低血糖,應(yīng)避免： 非低血糖患者輸含糖液體； 過度降低血壓； 大量靜脈輸液。 應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括： 癥狀開始時(shí)間； 近期患病史； 既往病史； 近期用藥史,推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的 醫(yī)院（級(jí)推薦,EMS 反應(yīng): 生命體征 CCSS 中國腦卒中專家共識(shí),A

15、 氣道- 保持氣道通暢 下列情況插管: 昏迷 通氣不足 吸入危險(xiǎn) B 呼吸- 氧飽和度 (達(dá)不到90%者機(jī)械通氣支持) - 使通氣保持正常 C 循環(huán)- 開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血壓不能偏低，除非極端情況 治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐,到 達(dá) 急 診 科急診診斷及處理,盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。 典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。 應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病,急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征

16、評(píng)估,搶救,生命體征不穩(wěn),生命體征平穩(wěn),腦CT/MRI掃描,確診腦卒中,缺血性卒中 發(fā)病36 小時(shí) 無禁忌證者 考慮溶栓治療,有指征者采用 手術(shù)或介入治療,卒中單元或病房,急診診斷及處理,診斷分析-3個(gè)步驟 1、是卒中還是其他疾病？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。 2、是哪一類型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有

17、無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征？腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查,急診診斷及處理中國缺血性腦卒中防治指南2010,處理： 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病

18、房（級(jí)推薦）接受治療,急診診斷及處理,處 理 （一）基本生命支持 1、氣道和呼吸 （1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。 （2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。 （3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。 2、心臟功能 對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。 3、血壓調(diào)控（后述,急診診斷及處理,二）需緊急處理的情況 嚴(yán)重高顱壓、 消化道出血、 癲癇、 血糖異常、 發(fā)熱,血壓控制,腦卒中的降血壓治療至今存在爭(zhēng)論，是否需要降壓、血壓

19、最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時(shí)需要降壓等問題都沒有確定的答案。 無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會(huì)加重神經(jīng)功能損害。 血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險(xiǎn)，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓220 mmHg或平均血壓120 mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療; 一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血壓應(yīng)控制在180/110 mmHg 以下, 但不應(yīng)低于160/100 mmHg,中國缺血性卒中指南（2010,準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下。 缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐等情況 如血壓持續(xù)升高200mmHg/110

20、mmHg 或伴有心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病 可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，緩慢降壓 正在服用降壓藥者 病情平穩(wěn)，可于卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)用降壓藥物,急性缺血性卒中高血壓的處理辦法 2007年成人缺血性卒中早期治療指南,患者適于靜脈r-tPA或其他急性再灌注治療的指征 血壓水平 收縮壓185 mm Hg或舒張壓110 mm Hg 拉貝洛爾1020 mg，IV，12 min注完，可以重復(fù)一次；或硝酸甘油貼膜12英寸； 或尼卡地平靜脈滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，減少到3 mg/h 如果血壓沒有下降并且仍然185

21、/110 mm Hg，不要給予r-tPA。 r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理； 治療中每15 min測(cè)一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測(cè)2 h，再按照每30 min測(cè)一次監(jiān)測(cè)6 h，然后按照每小時(shí)測(cè)一次監(jiān)測(cè)16 h 血壓水平 收縮壓180230 mm Hg 或舒張壓105120 mm Hg 拉貝洛爾10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重復(fù)一次，最大劑量300 mg； 或拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜脈滴注28 mg/min 收縮壓230 mm Hg或舒張壓121140 mm Hg 拉貝洛爾10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重復(fù)一次

22、，最大劑量300 mg； 或拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜脈滴注28 mg/min； 或尼卡地平靜脈滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果； 如果血壓得不到控制，考慮硝普鈉,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議 2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,1）如果收縮壓200 mmHg或平均動(dòng)脈壓150 mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次 （2）如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓6080 mmHg

23、（3）如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mmHg或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg），每隔15 min做一次臨床復(fù)查,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議 2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,腦內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥 注：NA：不適用；* ：因?yàn)橛锌赡芡蝗谎獕航档?，依那普利的首次劑量?yīng)為0.625 mg,降低血壓的顧慮,組織供血不足（灌注不足！） 藥物作用的“竊血現(xiàn)象” 擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高 心率加快，氧耗增加 降壓藥物的其他副作用 主要的顧慮是：腦、心、腎 加重神

24、經(jīng)功能損傷,理想的降壓藥,降壓作用快速而穩(wěn)定 容易調(diào)節(jié)用量 個(gè)體差異小 不增高顱內(nèi)壓 不加快心率 不增加心臟和機(jī)體氧消耗量 不抑制心臟 增加（至少不降低）臟器供血 不引起體位性低血壓 容易過渡到口服降壓藥治療 沒有額外的副作用,常用靜脈降壓藥物的特點(diǎn),CHEST.118.1;July,2000,降低顱壓,保持良好的體位以避免靜脈壓迫； 頭抬高20-30； 避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液； 維持正常體溫；維持正常血容量， （以上對(duì)于降低顱壓都是有利的） 對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點(diǎn)滴，每日4-6次。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿40

25、-60mg/次； 對(duì)機(jī)械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓,血糖控制,有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖,體溫控制,體溫37.5應(yīng)予治療。（38 2010） 高溫對(duì)急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。 誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用。 目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中,其他支持治療,病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營(yíng)養(yǎng)支持。 一般卒中病人需要每小時(shí)給75100ml生理鹽水以維持正常血容量。 對(duì)抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5m

26、g靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用； 不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā),急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征評(píng)估,搶救,生命體征不穩(wěn),生命體征平穩(wěn),腦CT/MRI掃描,確診腦卒中,缺血性卒中 發(fā)病36 小時(shí) 無禁忌證者 考慮溶栓治療,有指征者采用 手術(shù)或介入治療,卒中單元或病房,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療,一級(jí)建議: 啟動(dòng)911救援系統(tǒng),加速卒中治療,對(duì)卒中給予派遣優(yōu)先權(quán); 實(shí)施教育計(jì)劃,提高公眾對(duì)卒中的認(rèn)識(shí),促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)就診并接受治療; 實(shí)施醫(yī)師、護(hù)理人員及EMS人員教育計(jì)劃; EMS人員對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估; 使用

27、洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表; 建議EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)即開始卒中治療; 以最快速度轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所。 二級(jí)建議:在邊遠(yuǎn)地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南急診評(píng)估和診斷,一級(jí)建議: 對(duì)疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,鼓勵(lì)成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查; 推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS); 建議在急診評(píng)估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查; 合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實(shí))進(jìn)行胸部X線檢查;

28、 建議行心電圖檢查,因卒中患者常合并心臟病,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南急診評(píng)估和診斷,三級(jí)建議: 多數(shù)患者不必在最初評(píng)估時(shí)行胸部X線檢查; 多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學(xué)檢查對(duì)顱內(nèi)出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進(jìn)程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查,ROSIER、CPSS、FAST、LAPSS診斷價(jià)值比較,英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA,定義: 由顱內(nèi)血管病變引起的 一過性或短暫性、局灶 性腦或視網(wǎng)膜功能障礙； 臨床癥狀一般持續(xù)1015 分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過

29、24 小時(shí)； 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征； 結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶,TIA 的發(fā)病機(jī)制 -過去的說法,1）微栓子學(xué)說 （2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血 （3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA 的發(fā)病有關(guān) （4）無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA,TIA 的特殊意義,TIA 患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。 一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%，1年內(nèi)約12%13%，5年內(nèi)則達(dá)24%29%。 TIA 患者發(fā)生卒中在第1 年內(nèi)較一般人群高1316倍，5

30、年內(nèi)也達(dá)7倍之多。 不同病因的TIA患者預(yù)后不同。 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA 和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 發(fā)生腦梗死的比例較少。 相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好； 年輕的TIA 患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。 評(píng)價(jià)TIA時(shí)應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療,TIA 的認(rèn)識(shí)及疑問,TIA與心絞痛有無相似? 與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會(huì)有什么臨床表現(xiàn)? 血液黏度增高是TIA的根本病因嗎? TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥? 急診科TIA危險(xiǎn)分層-能夠做到萬無一失嗎？ 介入治療能否改善TIA的預(yù)后?

31、 如何使TIA后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ ACEI、ARB、他汀類對(duì)TIA有無益處？ “A.B.C.D.E” 二級(jí)預(yù)防是否也適合于TIA,有關(guān)TIA的新觀點(diǎn)、新看法,24小時(shí)的TIA時(shí)限應(yīng)該廢棄；持續(xù)30 min至1 h的TIA應(yīng)按卒中積極治療； 昔日診斷TIA的標(biāo)準(zhǔn)今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件； 頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療； 1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA（30 min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防。 The “Unstable Angina” of the Brain,急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndro

32、me ,AICS,TIA 的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。 借鑒心臟科“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”這一概念,Kidwell等提出了AICS 的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經(jīng)功能障礙,不必區(qū)分其為TIA 或腦梗死,均稱為AICS。 依據(jù)診斷的確定性,將AICS 分為4 級(jí):確診(difinite) AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not) AICS。 這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機(jī)制,避開了時(shí)間上的限定和對(duì)影像學(xué)依據(jù)的過度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級(jí)預(yù)防,TIA的診斷,TIA 的臨床特征： （1）發(fā)病突然； （2）局灶

33、性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； （3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般1015 分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過24 小時(shí)； （4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征； （5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。 （6）TIA 的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布。 （7）影像學(xué)特點(diǎn),TIA的診斷- TIA 的臨床特征,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。 視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。 大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、

34、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。 注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA 引起。 椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀,TIA的診斷-輔助檢查,輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后。 頭顱CT和MRI 頭顱CT有助于排除與TIA 類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI 的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI 進(jìn)行篩查,TIA的診斷-輔助檢查,超聲檢查 （1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA 患者的一個(gè)基本檢查

35、手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。 （2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。 （3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動(dòng)脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源,TIA的診斷-輔助檢查,腦血管造影 （1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱

36、內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價(jià)格昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%1.0%。 （2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度,TIA的診斷-輔助檢查,其他檢查 對(duì)小于50 歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA 患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。 *臨床上沒有TIA 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定

37、的輔助診斷檢查,TIA在急診科是常見的問題,頭暈、手麻等癥狀-腦供血不足？ 腦供血不足是什么病？ 懷疑TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門診？ 確診TIA都應(yīng)該收入院？ 收誰？留誰？放誰？ 急診科對(duì)TIA應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一種識(shí)別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個(gè)體的簡(jiǎn)單評(píng)分法(ABCD和ABCD2評(píng)分,ABCD最高評(píng)分為6分； ABCD2 評(píng)分 是在ABCD基礎(chǔ)上加有無糖尿病（1分），最高評(píng)分為7分 Lancet, 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36. Lancet, 2007 , 369 ( 9558) : 2832,Validation of the ABCD Score in

38、Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study,ResultsThe 30-day risk of stroke in the present case series (n=226) was 9.7% (95% CI, 5.8% to 13.6%). The ABCD score was highly predictive of 30-day risk of stroke. log-rank test

39、 23.09; P 0.0008; P for linear trend across the ABCD score levels 0.00001). Stroke December 2006 2894,Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study,Kaplan-Meier curves of patients surviving fr

40、ee from stroke from time of presenting TIA stratified according to ABCD score,Receiver operating characteristic curves (ROC) for predictive value of ABCD score. Stroke December 2006 2894,TIA 患者不同ABCD 評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較,合計(jì) 103 25 卒中與神經(jīng)疾病2007 年6 月第14 卷第3 期,腦梗死與非腦梗死患者臨床特征比較,卒中與神經(jīng)疾病2007 年6 月第14 卷第3 期,基于ABCD2評(píng)

41、分的低、中或高風(fēng)險(xiǎn)分層（,轉(zhuǎn)引自英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008,TIA早期評(píng)估處理原則英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008,對(duì)于突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在院外應(yīng)使用肯定的工具，如利用面臂言語測(cè)試（face arm speech test，F(xiàn)AST）工具診斷卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。 有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的疑似TIA患者，即ABCD2評(píng)分 ABCD2評(píng)分4分或更高應(yīng)： 立即每天口服阿司匹林300 mg； 癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)應(yīng)有?？圃u(píng)估和檢查； 一旦診斷確立應(yīng)推薦二級(jí)預(yù)防措施，包括個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素； 頻發(fā)TIA的患者（1周內(nèi)2次或更多）應(yīng)視為卒中高危，盡管ABCD2評(píng)分為

42、3分或更低； 所有疑似卒中患者經(jīng)社區(qū)或急診室初步評(píng)估后，均應(yīng)直接送入專業(yè)急性卒中單元,TIA路線圖英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008,否 是 否 是,疑似TIA,神經(jīng)癥狀完全緩解,結(jié)合病史診斷TIA,按卒中常規(guī)處理,考慮其它診斷,開始使用阿司匹林 他汀治療 血壓處理 生活方式處理,TIA路線圖英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008,TIA的治療,TIA 是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。 TIA的治療包括以下三個(gè)方面： 控制危險(xiǎn)因素 藥物治療 介入和外科治療,TIA的急診處理要點(diǎn),TIA屬于缺血性腦卒中 發(fā)展為腦梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外

43、TIA ! 不典型的病人不能輕易“放走” 用現(xiàn)有的知識(shí)和證據(jù)認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估 急診的主要處理原則是正確評(píng)估、保證安全、減少延擱 目前推薦的評(píng)估手段是ABCD評(píng)分和影像學(xué)評(píng)估,美國國立卒中學(xué)會(huì)2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南急診臨床評(píng)估,應(yīng)設(shè)立可在TIA 2448 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估的?？崎T急診(證據(jù)級(jí)別: 4級(jí)) 。 ( 1) 初步醫(yī)學(xué)評(píng)估的時(shí)間: 病程1周內(nèi)的TIA應(yīng)在就診當(dāng)天進(jìn)行影像學(xué)檢查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要時(shí)接受超聲檢查(證據(jù)級(jí)別: 3級(jí)) 。 ( 2) 未收住院的可疑TIA應(yīng)在12h內(nèi)接受急診評(píng)估和檢查(顱腦CT或MRI、心電圖和頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查)。如果在急

44、診室未進(jìn)行上述檢查, 那么初步評(píng)估應(yīng)在2448 h內(nèi)進(jìn)行。如果上述檢查已進(jìn)行且結(jié)果是陰性, 那么初步評(píng)估的時(shí)間可延長(zhǎng),最長(zhǎng)可到7d (證據(jù)級(jí)別: 4級(jí)) 。 (3) 在過去2周內(nèi)發(fā)作的TIA但未住院治療的患者, 應(yīng)在2448 h內(nèi)接受頸動(dòng)脈多普勒超聲、血液學(xué)、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查, 以確定缺血的原因和后續(xù)的預(yù)防性治療措施(證據(jù)級(jí)別: 4級(jí),美國國立卒中學(xué)會(huì)2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南初步處理措施建議,住院治療 初次TIA患者應(yīng)在2448 h內(nèi)住院治療。這樣, 如果癥狀反復(fù), 便于進(jìn)行早期溶栓治療, 并實(shí)施二級(jí)預(yù)防。 對(duì)于進(jìn)行性TIA患者, 住院治療同樣好于急診處理。無論治療方案如何,

45、治療速度都是關(guān)鍵。 門急診治療者癥狀一旦反復(fù), 應(yīng)評(píng)估是否需立即送至醫(yī)院治療(證據(jù)級(jí)別: 4級(jí)) 。 病程在1周以內(nèi)的TIA患者應(yīng)及時(shí)住院治療。 進(jìn)行性TIA患者, 或者癥狀持續(xù)1h以上、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過50%且已引起癥狀、有潛在心源性栓子(如房顫) 、血液存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分為高危的患者, 一般建議住院治療(證據(jù)級(jí)別: 4級(jí),美國國立卒中學(xué)會(huì)2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南內(nèi)科治療建議,非心源性栓子所致TIA患者, 應(yīng)立即給予長(zhǎng)期抗血小板治療, 以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí)) 。 阿司匹林(50 mg/d) 和緩釋雙嘧達(dá)莫( 200 mg/次, 2

46、次/d) 聯(lián)合治療可作為降低TIA 患者卒中危險(xiǎn)的首選方法(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí)) 。 在預(yù)防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí)) 。 口服抗凝藥不建議用于治療非心源性栓子所致TIA, 因?yàn)樯袩o確鑿證據(jù)證明, 口服抗凝藥在維持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR) 于2.03.0方面優(yōu)于抗血小板治療, 且當(dāng)INR在3.0以上時(shí), 口服抗凝藥治療所致腦出血危險(xiǎn)較高(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí),美國國立卒中學(xué)會(huì)2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南內(nèi)科治療建議,對(duì)于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者, 建議口服氯吡格雷(75 mg/d) 或聯(lián)用阿司匹林(25 mg/次, 2次/

47、d) 和緩釋雙嘧達(dá)莫( 200 mg/次, 2次/d) (證據(jù)級(jí)別: 3級(jí))。 持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA, 應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥,目標(biāo)INR應(yīng)控制在2.03.0。有禁忌證者用阿司匹林。 非瓣膜病性房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時(shí), 才建議使用阿司匹林(325 mg/d),對(duì)阿司匹林不耐受時(shí)可使用氯吡格雷(75mg/d)(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí))。 抗凝藥不應(yīng)用于竇性心律的TIA患者(證據(jù)級(jí)別: 1級(jí),2008年AHA /ASA腦卒中指南抗血小板治療推薦,類推薦 1. 非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推薦用抗血小板藥物而不是口服抗

48、凝劑以降低卒中再發(fā)和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(類B級(jí)) 2.舊版推薦意見:阿司匹林(50325 mg/d) ,聯(lián)合阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑,氯吡格雷,在初始治療中均是合適的(a類A級(jí)) 新版推薦意見:單用阿司匹林(50325 mg/d) 、聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑,單用氯吡格雷,在初始治療中均是合適的選擇(類A級(jí)) 3.舊版推薦意見:與單用阿司匹林相比,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑以及氯吡格雷是安全的。推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑優(yōu)于單用阿司匹林(a類A級(jí)) 新版推薦意見:推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑優(yōu)于單用阿司匹林(類B級(jí),2008年AHA /ASA腦卒中指南抗血小板治

49、療推薦,類推薦 1. 依據(jù)直接對(duì)照試驗(yàn),考慮應(yīng)用氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林(b類B級(jí)) 2. 對(duì)阿司匹林過敏的患者,應(yīng)用氯吡格雷是合理的(a類B級(jí)) 類推薦 阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)缺血性卒中或TIA患者不常規(guī)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷,除非患者有聯(lián)合治療的特定適應(yīng)證(如,冠狀動(dòng)脈支架或急性冠狀動(dòng)脈綜合征,腦梗死,腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 目前認(rèn)為多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成，與動(dòng)脈硬化斑塊破裂和局部血栓形成、血管痙攣造成相應(yīng)腦動(dòng)脈的堵塞密切相關(guān)。 腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%80,腔隙性腦梗

50、死,腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。 在CT問世前很難確診。 特點(diǎn)是病灶多，且病變小而深，小的病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。 機(jī)理：在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。 特點(diǎn)：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當(dāng)輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺正?！薄Ｒ话闳丝沙霈F(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。 發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好,評(píng)估和診斷 中國缺血性腦血管病防治指南2010,推薦意見： （1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（級(jí)推薦）。 （2）在溶栓等治療

51、前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)推薦）。 （3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。 （4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦）。 （5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。 （6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。 （7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦,腦梗死 的治療-溶栓治療,梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。 即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。 大多數(shù)腦梗死是血栓引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合

52、理的治療方法。 已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用,腦梗死 的治療-溶栓治療,我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對(duì)腦CT無明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。 已進(jìn)行3 個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中,腦梗死 的治療-溶栓治療,動(dòng)脈溶栓較

53、靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消。 一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。 病例研究提示，對(duì)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動(dòng)脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 目前尚無資料說明經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性,腦梗死 的治療-溶栓治療,適應(yīng)證 年齡1875 歲。 發(fā)病在6h以內(nèi)。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NI

54、HSS 722分）。 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書,腦梗死 的治療-溶栓治療,禁忌證 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個(gè)月有頭顱外傷史；近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近1 周內(nèi)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 近3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mm

55、Hg。 妊娠。 不合作,腦梗死 的治療-溶栓治療,溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。 r-tPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完,腦梗死 的治療 -溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1 次/15 min；隨后6h內(nèi)，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT

56、檢查,腦梗死 的治療-溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) 血壓的監(jiān)測(cè)： 溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。 如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。 可酌情選用-受體阻滯劑如拉貝洛爾、-受體阻滯劑如壓寧定等。 如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉,腦梗死 的治療 -溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。 溶栓治療后24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改為維持量7510

57、0mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管,2005中國腦血管病防治指南腦梗死 的治療-溶栓治療,建 議： 對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。 發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療,中國缺血性腦血管

58、病防治指南2010關(guān)于溶栓治療的推薦意見,推薦意見： 1）發(fā)病3h內(nèi)（，A）和34.5h（，B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（，A）。 2）發(fā)病6h內(nèi)，如不能使用rtPA可考慮尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇。方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（，B）。 3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦研究以外使用（，C）。 4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞

59、導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（，B）。 5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（，C）。 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（，B,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南早期診斷:腦及血管影像,一級(jí)建議:在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;建議對(duì)多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;動(dòng)脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。 二級(jí)建議:無

60、足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測(cè)。 三級(jí)建議:不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級(jí)建議: 對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣; 缺氧者應(yīng)吸氧; 發(fā)熱者應(yīng)明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知; 至少在