尿石癥 含保守治療、ESWL、手術(shù)治療【醫(yī)學(xué)教學(xué)】

1、外科學(xué),1,古柏文書,尿石癥,黃健 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院,2,古柏文書,教學(xué)目的與要求,了解結(jié)石形成機(jī)制和影響因素，以及結(jié)石的 成分和理化特性。 掌握上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)。 掌握上尿路結(jié)石的三種治療方法（保守治療、ESWL、手術(shù)治療）的適應(yīng)癥和禁忌癥。 掌握雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。 掌握膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的特點(diǎn)和治療原則,第40章 尿石癥,3,古柏文書,概 述,祖國醫(yī)學(xué)稱之為石淋或沙淋。 尿石癥是一種常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高。 上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石增多，下尿路（膀胱）結(jié)石減少。 近20年來，泌尿系結(jié)石的治療有了根本性的改變，90%以上的結(jié)石不再需要開放手術(shù)治療,第40章

2、 尿石癥,4,古柏文書,形成機(jī)制,大部分原因不明 小部分與代謝異常、梗阻、感染和異物有關(guān) 代謝性結(jié)石：由代謝紊亂所致如甲旁腺亢進(jìn)、高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、腎小管酸中毒、痛風(fēng) 感染性結(jié)石：產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨，堿化尿液，使磷酸鹽和尿酸銨過飽和而沉淀,第40章 尿石癥,5,古柏文書,結(jié)石形成的危險因素,流行病學(xué)因素： 遺傳 年齡 性別 種族 職業(yè)環(huán)境 生活習(xí)慣，如飲食中動物蛋白多，纖維素少，飲水少等易長結(jié)石,第40章 尿石癥,6,古柏文書,結(jié)石形成的危險因素,代謝異常： 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：如鈣、草酸、尿酸。 尿PH改變，成石物質(zhì)溶解度下降：酸性尿-尿酸和胱氨酸結(jié)石

3、；堿性尿-磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石。 尿量減少、尿液濃縮。 尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少,第40章 尿石癥,7,古柏文書,結(jié)石形成的危險因素,局部病因： 尿路梗阻 尿路感染 尿路中存在異物,第40章 尿石癥,8,古柏文書,結(jié)石形成的危險因素,藥物相關(guān)因素 一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、茚地那韋、硅酸鎂和磺胺類藥物； 一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，Vit D、Vit C和皮質(zhì)激素等,第40章 尿石癥,9,古柏文書,結(jié)石的結(jié)構(gòu),核心：為各種晶體鹽類、壞死脫落的上皮、細(xì)菌集落、異物等等. 晶體：大多數(shù)為含鈣的草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸等。 基質(zhì)：為結(jié)石的有機(jī)成

4、分，占結(jié)石的2.8 % 6.2%，2/3為粘蛋白,第40章 尿石癥,10,古柏文書,結(jié)石的特性,第40章 尿石癥,11,古柏文書,病理生理,直接損傷：與黏膜產(chǎn)生相對的運(yùn)動，造成黏膜損傷和出血。 梗阻：造成結(jié)石停留以上部位積水?dāng)U張，損害腎功能。 感染：由于梗阻以上部位積水，容易發(fā)生感染。 惡性變: 偶見腎盂結(jié)石與腎盂癌并存，膀胱結(jié)石可能導(dǎo)致膀胱癌,第40章 尿石癥,12,古柏文書,結(jié) 石 梗 阻 積 水,惡性循環(huán),第40章 尿石癥,13,古柏文書,上尿路結(jié)石 Upper urinary tract calculi,第40章 尿石癥,14,古柏文書,臨床表現(xiàn),主要癥狀 疼痛； 血尿； 其他癥狀 消

5、化道癥狀，惡心、嘔吐等； 膀胱刺激征； 伴感染時，有畏寒、發(fā)熱等； 雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻， 可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀,第40章 尿石癥,15,古柏文書,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),癥狀-與活動有關(guān)的血尿和疼痛 體征-腎區(qū)叩擊痛、包塊、尿毒癥、感染。 實驗室檢查： 尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。 尿培養(yǎng)：感染時為陽性。 腎功能測定，電解質(zhì)、尿酸等。 24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。 結(jié)石成分分析,第40章 尿石癥,16,古柏文書,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查 （1）B超最常用的篩查手段 可見光團(tuán)和聲影 能發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石和陰性結(jié)石 可見腎、輸尿管積

6、水,第40章 尿石癥,17,古柏文書,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查 （2）KUB：95%結(jié)石能顯影，側(cè)位片結(jié)石影在椎體前沿之后。積液時腎影增大。 （3）IVP：可顯示腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，陰性結(jié)石可見充盈缺損,第40章 尿石癥,18,古柏文書,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查 （4）逆行腎盂造影：用于其他方法不確定時。 （5）平掃CT：能發(fā)現(xiàn)KUB、IVP、B超不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。 （6）懷疑甲旁亢時，作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭的攝片,第40章 尿石癥,19,古柏文書,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),輸尿管腎鏡的檢查：平片未見結(jié)石，而IVP有充盈缺損時用。有診斷和治療兩個目的,第

7、40章 尿石癥,20,古柏文書,鑒別診斷,膽囊炎 膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 宮外孕 腰椎（?。┘膊?第40章 尿石癥,21,古柏文書,腎絞痛的治療,原則：解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液。 用藥：非甾體類消炎止痛藥物； 阿片類鎮(zhèn)痛藥； M型膽堿受體阻斷劑； 鈣通道阻滯劑； 黃體酮等 隨診：KUB、IVU等,第40章 尿石癥,22,古柏文書,藥物治療,適應(yīng)癥： （1）結(jié)石0.6cm，光滑。 （2）無尿路梗阻，無感染。 （3）純尿酸結(jié)石，或胱氨酸結(jié)石,第40章 尿石癥,23,古柏文書,藥物治療,方法 （1）大量飲水，每天尿量大于2000毫升 （2）控制感染：對感染性結(jié)石尤為重要 （3）尿酸結(jié)石枸櫞酸氫鉀鈉

8、；胱氨酸結(jié)石-巰 丙酰甘氨酸 （4）中西醫(yī)結(jié)合：解痙、利尿、運(yùn)動,第40章 尿石癥,24,古柏文書,體外沖擊波碎石（ESWL,適應(yīng)癥 直徑2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石 禁忌癥 （1）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻 （2）妊娠 （3）出血性疾病 （4）嚴(yán)重心腦血管疾病 （5）主動脈或腎動脈瘤 （6）尚未控制的尿路感染,第40章 尿石癥,25,古柏文書,并發(fā)癥 （1）出血 （2）腎絞痛 （3）梗阻，甚至出現(xiàn)石街 （4）誘發(fā)或繼發(fā)感染 （5）術(shù)后排石不全（殘留結(jié)石） （6）周圍臟器損傷,第40章 尿石癥,26,古柏文書,手術(shù)治療,微創(chuàng)治療 輸尿管腎鏡治療 經(jīng)皮腎鏡治療（PCNL） 腹腔鏡下輸尿管切開取石 開放手

9、術(shù)治療,第40章 尿石癥,27,古柏文書,輸尿管鏡,適應(yīng)癥： （1）中下段輸尿管結(jié)石 （2）陰性結(jié)石 （3）肥胖、結(jié)石硬、停留時間長，不能ESWL者 （4）處理ESWL的并發(fā)癥，如石街等 （5）輸尿管軟鏡主要用于腎結(jié)石（2cm）的治療 禁忌癥： （1）下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小，狹窄或嚴(yán)重扭曲者 （2）結(jié)石過大或嵌頓緊密者,第40章 尿石癥,28,古柏文書,第40章 尿石癥,29,古柏文書,經(jīng)皮腎鏡,適應(yīng)于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括 （1）完全性和不完全性鹿角結(jié)石 （2）2 cm的腎結(jié)石 （3）有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石 （4）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石 （5）部分L4以上較大的輸尿管

10、上段結(jié)石 禁忌癥 （1）凝血機(jī)制障礙 （2）對造影劑過敏 （3）過于肥胖或脊柱畸形,第40章 尿石癥,30,古柏文書,開放手術(shù),1）腎盂切開取石術(shù) （2）腎竇腎盂切開取石術(shù) （3）腎實質(zhì)切開取石術(shù) （4）無萎縮性腎切開取石術(shù) （5）腎部分切除術(shù) （6）凝塊法腎盂切開取石術(shù) （7）腎切除術(shù) （8）輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)前X線定位 開放性手術(shù)已基本被內(nèi)窺鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)替代,第40章 尿石癥,31,古柏文書,雙上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 （1）雙側(cè)腎結(jié)石先作手術(shù)簡單、安全一側(cè) ，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良 宜先行經(jīng)皮腎造瘺； （2）一側(cè)腎對側(cè)輸尿管結(jié)石，先作輸尿管結(jié)石； （3）雙側(cè)輸尿管結(jié)

11、石，應(yīng)盡可能同時解除梗阻； （4）（雙側(cè)）上尿路結(jié)石完全梗阻無尿，全身情況許可，應(yīng)及時手術(shù)；情況差，作逆行插管引流；若失敗，經(jīng)皮腎造瘺,第40章 尿石癥,32,古柏文書,預(yù) 防,大量飲水：成人24小時尿量在2000 ml以上。 調(diào)節(jié)飲食：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，吸收性高鈣尿癥患者低鈣飲食，其他含鈣尿路結(jié)石患者無需限鈣飲食。 特異性預(yù)防：草酸鹽結(jié)石口服vitB6、氧化鎂；尿酸口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉；甲旁腺亢進(jìn)摘除腺瘤或增生組織；去除結(jié)石誘因,第40章 尿石癥,33,古柏文書,膀胱結(jié)石,發(fā)病率：多見男性，小兒原發(fā)者顯著減少，老人繼發(fā)者明顯增多。 癥狀：尿流中斷、尿末疼痛、血尿 診斷：指診、X線照片

12、、B超、膀胱鏡等 治療： （1）經(jīng)尿道碎石：氣壓彈道碎石、激光碎石等。 （2）手術(shù)-恥骨上膀胱切開取石術(shù),第40章 尿石癥,34,古柏文書,尿道結(jié)石,臨床表現(xiàn)：排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿，尿痛 診斷： （1）指診-能摸到尿道內(nèi)結(jié)石 （2）X線照片-可以確診 （3）尿道探子-可觸到結(jié)石 治療： （1）近尿道口的結(jié)石，由尿道口鉗出。 （2）靠后的結(jié)石，推入膀胱，按膀胱石處理。 不輕易作尿道切開取石,第40章 尿石癥,35,古柏文書,思考題,1、診斷尿路結(jié)石首選的X線檢查是 A.逆行腎盂造影 B.靜脈尿路造影 C.CT D.腎動脈造影 E.KUB+IVU,第40章 尿石癥,36,古柏文書,2、KUB右腎結(jié)石1.2cm，IVU右腎功能正常，輕度積水，輸尿管暢通，首選地治療方法是 A.中藥排石 B.消炎止痛 C.PCNL D.ESWL E.大量飲水,第40章 尿石癥,37,古柏文書,3、2.5cm的腎盂結(jié)石的治療方法選擇？ 4、體外震波碎石的禁忌癥？ 5、雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則,第40章 尿石癥,38,古柏文書,專業(yè)英語,尿路結(jié)石 urolithiasis 腎和輸尿管結(jié)石 renal ureteral calculi 體外沖擊波碎石 extracorporeal shock wave lithotrips