預(yù)控評(píng)所需資料

1、一、用戶信息 單位名稱(chēng) 責(zé)負(fù) 址地 郵 聯(lián) 系 人 電 注： 二、設(shè)備信息 設(shè)備名稱(chēng) 生產(chǎn)廠家 號(hào)型 出廠編號(hào) 所在場(chǎng)所 機(jī)房尺寸 主要參數(shù) 最大管電壓： kV； 額定管電流 mA 注： 三、機(jī)房防護(hù)設(shè)計(jì) 屏蔽體 厚度 屏蔽材料及厚度 等效鉛當(dāng)量 觀察窗 天棚 地面 1防護(hù)門(mén) 防護(hù)門(mén)2 防護(hù)門(mén)3 操作室墻壁 機(jī)房東墻 機(jī)房南墻 機(jī)房西墻 機(jī)房北墻 注： 注：本頁(yè)填寫(xiě)后需加蓋公章 四、機(jī)房布局 機(jī)房所在樓層 機(jī)房樓上設(shè)施 機(jī)房樓下設(shè)施 機(jī)房東臨設(shè)施 機(jī)房南臨設(shè)施 機(jī)房西臨設(shè)施 機(jī)房北臨設(shè)施 機(jī)房尺寸 寬： 長(zhǎng)： 注：本項(xiàng)需提供機(jī)房本樓層布局圖，至少應(yīng)包含機(jī)房四周房間或設(shè)施 五、通風(fēng)設(shè)施 是否設(shè)置

2、動(dòng)力通風(fēng)設(shè)施 通風(fēng)設(shè)施數(shù)量 六、警示標(biāo)志 是否有警示標(biāo)志 警示標(biāo)志數(shù)量 七、個(gè)人防護(hù)用品 序號(hào) 名稱(chēng) 數(shù)量 鉛當(dāng)量（mm） 購(gòu)置時(shí)間 1 2 3 4 注：本項(xiàng)目超過(guò)4行時(shí)可加行填入。 八、放射工作人員情況 序姓名 性別 體檢情況 培訓(xùn)情況 個(gè)人劑量 放射工作人員證 1 2 3 4 注：應(yīng)提供： 1. 體檢報(bào)告復(fù)印件 注：本頁(yè)填寫(xiě)后需加蓋公章 九、放射防護(hù)管理組織 是否成立放射防護(hù)管理組織機(jī)構(gòu) 組長(zhǎng) 組員 注：應(yīng)提供成立放射防護(hù)管理組織機(jī)構(gòu)的文件復(fù)印件 十、管理制度 序號(hào) 制度類(lèi)別 制度名稱(chēng) 1 放射防護(hù)制度 2 輻射檢測(cè)制度 3 放射防護(hù)培訓(xùn)制度 4 個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)制度 5 放射工作人員健康 6

3、輻射源和射線裝置 7輻射源和射線裝置 8 輻射應(yīng)急預(yù)案 9 注： 各項(xiàng)規(guī)章制度需有單位落款及發(fā)布年月，每頁(yè)需蓋章生效。 注：本頁(yè)填寫(xiě)后需加蓋公章 附件一： 建設(shè)項(xiàng)目*關(guān)于委托甘肅凱信銘宇環(huán)境科技咨詢有限公司進(jìn)行 職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評(píng)價(jià)工作函 甘肅凱信銘宇環(huán)境科技咨詢有限公司：依據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法及放射診療管理規(guī)定，茲委托甘肅凱信銘宇 建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評(píng)價(jià)工作。*環(huán)境科技咨詢有限公司為我單位 特此致函。 ：?jiǎn)挝唬ㄉw章） 年 月 日 ：為具體的項(xiàng)目名稱(chēng)，* ）CT如：X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影裝置（ 醫(yī)用直線加速器 ）DR線攝影裝置（X數(shù)字 附件二： 建設(shè)項(xiàng)目*關(guān)于委

4、托甘肅凱信銘宇環(huán)境科技咨詢有限公司進(jìn)行 職業(yè)病危害控制效果（放射防護(hù)）評(píng)價(jià)工作函 甘肅凱信銘宇環(huán)境科技咨詢有限公司：依據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法及放射診療管理規(guī)定，茲委托甘肅凱信銘宇環(huán)境科技咨詢有限公司為我單位*建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果（放射防護(hù)）評(píng)價(jià) 工作。 特此致函。 ：?jiǎn)挝唬ㄉw章） 年 月 日 ：為具體的項(xiàng)目名稱(chēng)，* ）射線計(jì)算機(jī)斷層攝影裝置（CT如：X 醫(yī)用直線加速器 ）DR數(shù)字X線攝影裝置（ 所需附件清單（每頁(yè)在單位需蓋章，有單位落款的頁(yè)面公章蓋在單位落款處） 預(yù)評(píng)委托函 1.2. 控評(píng)委托函 3. 成立放射防護(hù)管理組織機(jī)構(gòu)的文件 4. 各項(xiàng)規(guī)章制度 5. 個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件 6. 培訓(xùn)合格證書(shū)復(fù)印件 7. 體檢報(bào)告復(fù)印件 8. 放射工作人員證復(fù)印件 9. 機(jī)房布局圖復(fù)印件 （1）標(biāo)明