評(píng)分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用-急診科肖晨【蒼松書(shū)屋】

1、急診危重病情評(píng)價(jià)與預(yù)后預(yù)測(cè),評(píng)分系統(tǒng)在急診病情評(píng)估中的應(yīng)用,1,深層分析,病情評(píng)分的概念和意義 常用評(píng)分的分類(lèi) 急診危重癥識(shí)別 急診常用危重癥評(píng)分介紹 急診危重癥評(píng)分的選擇,摘要,2,深層分析,危重癥評(píng)分的概念,危重癥病情評(píng)分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對(duì)其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià),3,深層分析,危重癥評(píng)分的臨床意義,評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患者預(yù)后 評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整治療方案和策略 指導(dǎo)臨床治療方案和治療時(shí)機(jī)的選擇 預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用 合理配置醫(yī)療資源,4,深層分析,危重癥評(píng)分的臨床效能,敏感性 特異性 準(zhǔn)確性 預(yù)測(cè)陽(yáng)性率 預(yù)測(cè)

2、陰性率,5,深層分析,危重癥評(píng)分的分類(lèi),以生理狀況異常為指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng) 傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；大多無(wú)法體現(xiàn)損傷部 位致殘性的重要性,6,深層分析,危重癥評(píng)分的分類(lèi),以解剖部位為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng) 通過(guò)描述解剖損毀程度的特征，有利于損 傷部位的重要性；只注重解剖部位的劃定，忽 略了器官系統(tǒng)的功能障礙,7,深層分析,危重癥評(píng)分的分類(lèi),組合式評(píng)分系統(tǒng) 試圖克服單純生理或解剖指標(biāo)的缺陷， 所以更全面也更繁瑣復(fù)雜，適用于住院病人,8,深層分析,危重癥評(píng)分的分類(lèi),以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng) 適用范圍局限,9,深層分析,瀕死患者 危重患者 有生命危險(xiǎn) 暫無(wú)生命危險(xiǎn)

3、急癥患者 非急癥患者,病情分類(lèi),10,深層分析,急診最危重患者 特征：血壓測(cè)不出或降低 脈搏消失或微弱 呼吸慢且不規(guī)則 瞳孔散大，對(duì)光反射消失 心臟驟停、各種疾病晚期等,瀕死患者,11,深層分析,生命體征不平穩(wěn)，非瀕臨死亡 嚴(yán)重膿毒癥、急性左心衰、急性腦血管病、急性中毒、休克、多發(fā)傷合并臟器損傷、上消化道大出血、高滲昏迷等 需密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，明確診斷前，給予適當(dāng)對(duì)癥處理，注意對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化,危重患者,12,深層分析,急診的大多數(shù)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無(wú)生命危險(xiǎn) ACS、AECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等 具有潛在生命危險(xiǎn)，不可掉以輕心,急癥患者,13,深層分析

4、,生命體征平穩(wěn)，一般情況好 上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等 先診斷后治療，可稍緩處理,非急癥患者,14,深層分析,疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系密切 客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度有利于對(duì)疾病的診斷、治療進(jìn)行評(píng)判 對(duì)可預(yù)防性死亡的救治十分重要 合理發(fā)揮搶救室的搶救功能 全面、量化預(yù)測(cè)患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛,病情評(píng)估的意義,15,深層分析,急診特點(diǎn)與評(píng)分指標(biāo)要求,急診的特點(diǎn) 接診時(shí)間短 檢查項(xiàng)目少 病因診斷不一定明確 病種繁多：創(chuàng)傷、感染、中毒、卒中、心梗、休克,評(píng)分指標(biāo)的要求 數(shù)據(jù)相對(duì)容易獲得 評(píng)價(jià)客觀 適用面廣 方便記憶 方便計(jì)算,16,深層分析,為什么要在急診應(yīng)用

5、危重病評(píng)分,統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施，急診規(guī)范化建設(shè) 及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，提高急救水平和效率 急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，有利于醫(yī)患和諧,17,深層分析,急診危重癥評(píng)分要求,高敏感度、高特異性理想？有沒(méi)有？ 高敏感度、低特異性輕癥重判 低敏感度、高特異性重癥輕判 低敏感度、低特異性舍棄,18,深層分析,19,早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分,3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的扳機(jī)點(diǎn) 5分 需要緊急處理或收入專(zhuān)科病房、ICU監(jiān)護(hù)治療 的最佳截?cái)帱c(diǎn) 9分, 死亡

6、危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療,19,深層分析,男性，60歲，胸痛來(lái)診 既往高血壓史。 來(lái)診呼吸30次/分，心率128次/分 血壓200/110mmHg, 體溫38.5 評(píng)估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血壓-2分，體溫-1 分，總分7分 去向：ICU，確診為主動(dòng)脈夾層,MEWS case,20,深層分析,21,快速急性生理評(píng)分-RAPS 快速急診內(nèi)科評(píng)分-REMS 適用范圍：16歲以上成人 臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn) 急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià) RAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS 4個(gè)參數(shù) 每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分 REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度 6個(gè)參數(shù) 每參數(shù)賦

7、值0-6分，總分0-26分,PAPS與REMS,21,深層分析,22,急診潛在危重病評(píng)分系統(tǒng),PAPS與REMS,22,深層分析,23,PAPS與REMS,23,深層分析,24,APACHE評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)歷了 4個(gè)發(fā)展階段 即APACHE I-IV APACHE最為常用 由A-急性生理學(xué)評(píng)分、B-年齡和C-患病前的慢性健康狀 況3個(gè)部分組成，總分值為 0-71 分 臨床應(yīng)用：非特定性疾病病情程度評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè) 適用于ICU、急診,APACHE評(píng)分,24,深層分析,APACHE急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1,25,深層分析,注：如無(wú)血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH； FiO20.5

8、時(shí)只記錄（A-）DO2，F(xiàn)iO20.5時(shí)只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍,APACHE急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2,26,深層分析,27,格拉斯哥昏迷量表,27,深層分析,28,GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)： 8分者預(yù)后較好，8分者預(yù)后較差，5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,28,深層分析,B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分,29,深層分析,以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE評(píng)分,C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分,30,深層分析,31,APACHE 分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān) 分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大 - 10分，院內(nèi)死亡的可能性小 - 10-20

9、分，病死率約 50% - 20分，病死率約 80-100% APACHE對(duì)病死率的預(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確度，對(duì)病 情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段 時(shí)，對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)往往較實(shí)際病死率偏高,綜合性的評(píng)分系統(tǒng),31,深層分析,32,APACHE評(píng)分對(duì)某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程 度的評(píng)價(jià)不如其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提 高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性 APACHE參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方 法是否最佳，目前尚無(wú)大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證 急診病人應(yīng)用受限 -因 APACHE評(píng)分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急 診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長(zhǎng),綜合性的評(píng)分系統(tǒng),32,深層分析,可對(duì)個(gè)體（indi

10、vidual）和群體（group）死亡風(fēng) 險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè) Ln(1/RR)=3.517+( APACHE總分0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者） 其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),APACHE的病死危險(xiǎn)度計(jì)算,33,深層分析,病例 1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無(wú)慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1.684。 代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8% 如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相

11、加(R)，再除以病人數(shù)(N) 即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率,34,深層分析,35,與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系 - 20分，死亡率100% 與存活患者住ICU時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 GCS影響最大，肝功能變量的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 不足 -缺乏對(duì)胃腸功能的評(píng)價(jià) -心血管評(píng)價(jià)需中心靜脈壓的測(cè)量而使應(yīng)用受到限制,MODS評(píng)分,35,深層分析,36,MODS評(píng)分,36,深層分析,37,適用于急診非手術(shù)感染患者 優(yōu)點(diǎn)：參數(shù)少、分值固定、容易計(jì)算，較傳統(tǒng)危重癥 評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用更方便 MEDS評(píng)分對(duì)于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、 膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28 天死亡都有很好

12、的預(yù)測(cè)能力，并且可預(yù)測(cè)急診感染患者1年的遠(yuǎn)期病 死率,MEDS評(píng)分,37,深層分析,38,MEDS評(píng)分,38,深層分析,39,評(píng)分項(xiàng)中“合并快速進(jìn)展的晚期疾病”分值最高，對(duì) 評(píng)分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評(píng)定的指標(biāo)。對(duì)“預(yù) 計(jì)30 d內(nèi)有50可能死亡的疾病”的判定易受人為主 觀因素影響 評(píng)分中的另一項(xiàng)“住在養(yǎng)老院”，國(guó)外此項(xiàng)14的比 例與我國(guó)國(guó)情不符 人群不同，也影響評(píng)分的總體結(jié)果,針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng),MEDS評(píng)分,39,深層分析,SOFA評(píng)分,40,深層分析,41,器官功能失?；蛩ソ咴u(píng)價(jià)系統(tǒng)所包含的臟器數(shù) 量限定為6個(gè) 每一個(gè)臟器的分值均為0分(正常)4分(最差) 每天記錄一次最差值,SOFA評(píng)

13、分,41,深層分析,42,PSI分級(jí) I 和II級(jí) 門(mén)診治療 III級(jí) 入住觀察病房或短期住院治療 IV 和 V 必須住院治療,CAP常用評(píng)分,42,深層分析,患者評(píng)分0-1分，死亡率19%) 作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療,0 或 1,2,3,符合以下任一因素: C-意識(shí)障礙* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸頻率30/min B-血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年齡 65 歲,組 1死亡率低 (1.5,組2 死亡率居中 (9.2,組 3 死亡率高 (22,對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙,CURB-65評(píng)分,43,深層分析,44,GRACE評(píng)分

14、,44,深層分析,45,適用于18歲以上、所有ACS患者 適用于急診、ICU等 對(duì)急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層 指導(dǎo)制定住院期間治療策略 -133分，從血運(yùn)重建中獲益 預(yù)測(cè)院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率,GRACE評(píng)分,45,深層分析,46,針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng),GRACE評(píng)分,46,深層分析,47,GRACE評(píng)分,47,深層分析,48,TIMI危險(xiǎn)積分,48,深層分析,49,Rockall評(píng)分,49,深層分析,50,0-3分 死亡危險(xiǎn)很低 4-5分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30% 5分以上 死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于對(duì)再出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè),Rockall評(píng)分,50,深層分析,51,Baltchford評(píng)

15、分,51,深層分析,52,Blatchford評(píng)分對(duì)再出血率及手術(shù)率的預(yù)測(cè)優(yōu)于Rockall積分 為0可不行內(nèi)鏡治療,敏感性100% 特異性6.3% 陰性預(yù)測(cè)值100% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值8.6,0分 低危 1分 高危,Baltchford評(píng)分,52,深層分析,53,Rason評(píng)分,53,深層分析,54,0-2 輕型；3-4 中型；5以上 重型 評(píng)分3分，可診為sap -敏感性75%；特異性77% 病死率隨評(píng)分升高而升高 適用于入院48h以?xún)?nèi) 評(píng)分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無(wú)法區(qū)分無(wú)菌性與感染 性急性胰腺炎 患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無(wú)器官衰竭者的死亡率 明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評(píng)價(jià)，這是入院后48h

16、 內(nèi)預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一 指標(biāo)多，不易掌握，需48方能完成，影響了早期判 斷與評(píng)估,Rason評(píng)分,54,深層分析,在創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和臨床治療中，準(zhǔn)確地評(píng)估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對(duì)于治療決策、療效評(píng)估和科學(xué)研究具有重要作用 創(chuàng)傷指數(shù) （trauma index，TI） 創(chuàng)傷評(píng)分 （trauma score，TS） 修正創(chuàng)傷評(píng)分法 （revised trauma score，RTS） CRAMS記分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale,院前創(chuàng)傷評(píng)分,55,深層分析,分 值 1 3 5

17、6 受傷部位 四肢 背部 胸部 頭、頸、腹 損傷類(lèi)型 撕裂傷 挫傷 刺傷 鈍器傷、子彈傷 循環(huán)狀態(tài) a. 外出血 有 b. 血壓(mmHg) 6097 60 測(cè)不到 c. 脈搏(次/分) 100140 140 50 呼吸狀態(tài) 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 無(wú)呼吸 意識(shí)狀態(tài) 嗜睡 恍惚 淺昏迷 深昏迷,創(chuàng)傷指數(shù)(TI,56,深層分析,TI總分越高，傷情越重 總分9 輕損傷，可門(mén)診治療 總分1016 中度傷 總分17分 重度傷，應(yīng)住院治療 總分21分死亡率劇增 總分29分80一周內(nèi)死亡,院前創(chuàng)傷評(píng)分,57,深層分析,Gormican SP于1980年提出 Clemmer TP于1985年對(duì)其進(jìn)行修正 Ccirculation Rrespiration Aabdomen Mmotor Sspeech 目前國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多,CRAMS評(píng)分,58,深層分析,潛在危重性評(píng)分系統(tǒng) -診斷不明確，RAPS;REMS；MEWS評(píng)分等 綜合性的評(píng)分系統(tǒng) -病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評(píng)分，MODS評(píng)分 SOFA評(píng)分、SAPS等 針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng) -診斷明確，PSI評(píng)分，CURB-65評(píng)分，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分 ROCKALL評(píng)分，Blatchford評(píng)分，RANSON評(píng)分，創(chuàng)傷 評(píng)分系統(tǒng)等,急診醫(yī)師在