營養(yǎng)不良的五階梯治療.ppt

1、營養(yǎng)不良的五階梯治療,湖北省腫瘤醫(yī)院 王華斌,幾個概念,營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。 營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。 全腸外營養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition) 全腸內營養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition) 部分腸外營養(yǎng)（PPN，partial parenteral nutrition) 部分腸內營養(yǎng)（PEN，partia

2、l enteral nutrition) 口服營養(yǎng)補充（ONS，oral nutrition supplements） 營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導與飲食調整。,營養(yǎng)評價,膳食調查,體格檢查、人體測量,營養(yǎng)缺乏病體征檢查,實驗室檢查,1,2,3,4,人體測量-體重,體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48; 標準測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內衣褲測定。 應結合內臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。,體格檢查,營養(yǎng)

3、缺乏表現(xiàn)及其可能因素,滿足能量、蛋白質、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量。 基本要求是滿足90%液體、70%（70%90%）能量、100%蛋白質及100%微量營養(yǎng)素的目標需求。,營養(yǎng)不良治療的基本要求,四達標,調節(jié)異常代謝、改善免疫功能 控制疾病 提高生活質量、延長生存時間。,最高目標,營養(yǎng)治療初始量,起始給予能量2025kal/(Kg.d), 營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如1015kal/(Kg.d)；目標需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應激狀態(tài)調整,營養(yǎng)治療 初始量,蛋白質目標需要量一般 可按11.2g/(Kg.d)計算， 嚴重營養(yǎng)不良 可按1.22g/(Kg.d)給

4、予,能量需求的校正系數(shù),營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式,部分腸內、腸外營養(yǎng),全腸內營養(yǎng),飲食+口服營養(yǎng)補充,飲食+營養(yǎng)教育,全腸外營養(yǎng),TPN,第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育,是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法,經濟、實用、有效,所有營養(yǎng)不良治療的基礎,輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈,營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調整,第一階梯 飲食+營養(yǎng)教育,評估營養(yǎng)不良的嚴重程度,評估工具,SGA,MNA,PG-SGA,評估工具,微型營養(yǎng)評估（MNA）,主觀整體評估（SGA）,營養(yǎng)不良的嚴重程度：輕、中、重度,主觀整體評估（SGA）： 根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查

5、,患者主觀整體評估（PG-SGA）,主觀整體評估（SGA）,微型營養(yǎng)評估（MNA),4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測,1. 身高、體重、體重喪失,2. 生活類型、 醫(yī)療、疾病狀況,3. 食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙,MNA 24： 營養(yǎng)狀況良好 23.5 MNA 17： 存在營養(yǎng)不良的風險 MNA17： 營養(yǎng)不良,MNA,MNA-人體測量,既往3個月內體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降 2.BMI（kg/m）： 0.0=19；1.0=19 BMI21； 2.0=21 BMI23； 3.0 23； 3.中臂圍（MAC）： 0.0 =21cm；0.5=21

6、cm MAC22cm； 1.022cm； 4.小腿圍（CC）： 0.0=31cm；1.0= 31cm。,MNA-整體評定,5.活動能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出； 6.過去的3個月內有無重大心理變化或急性疾??？ 0.0=有；1.0=無； 7.神經心理問題： 0.0=嚴重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題； 8.是否獨立生活（無護理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是； 9.每日應用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是； 10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；,MNA-膳食問卷,11.既往3個月內是否由于食

7、欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常； 12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐； 13.蛋白質攝入情況： 每日至少一份奶制品？是/否 每周二份以上堅果或蛋？是/否 每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”； 14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是； 15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯； 16.進食方法： 0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食

8、；,MNA-主觀評定,17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好； 18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。 上述總分30分,判斷營養(yǎng)不良類型,膳食調查 實驗室檢查 人體成分分析,能量缺乏型 （marasmus綜合征） 蛋白質缺乏型 （kwashiorkor綜合征） 蛋白質-能量混合缺乏型 （PEM）,方 法,類 型,營養(yǎng)不良的原因,1,患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經濟狀況,2,疾病的病理生理、治療情況,3,飲食和營養(yǎng)的影響,營養(yǎng)不良的非飲食因素,腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內容,個體化飲食指

9、導,調整飲食 結構,增加飲食頻次 改善就餐環(huán)境,優(yōu)化食物 加工制作,總結 根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調整建議.,第二階梯：飲食+ONS,第三階梯：TEN,TEN的核心內容,5,2,4,1,五個度要注意： 輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30 45）,二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關；腸不耐受多與使用方法不當有關,四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉,一個原則要堅持： 個體化原則,TEN的核心內容,3,三個部位應觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下

10、消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質與形狀,第四階梯：PEN+PPN,1,2,3,4,5,在腸內營養(yǎng)的基礎上 補充性增加腸外營養(yǎng),在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此,腸內營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少,不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利,對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質量,Shang E等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較,1,隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質指素(BMI)、生活質量(QOL)、總能量、蛋白質攝入量均無顯著差

11、異； 治療后6周：PEN+PPN組體細胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9， P0.035）。 治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5， P0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月vs.9.0月， P 0.0001）。,PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究,2,一項前瞻性隨機對照研究證實： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道癥狀，并延長生存時間（16.7月vs.10.2月，

12、P 0.001）。 Richter E等報告一組進展期胰腺癌居家患者進行家庭PPN，表現(xiàn)生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強。,第五階梯：TPN,在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源； 腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注； 輸注途徑：外周靜脈、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）； 預計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）； 對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經抗菌藥物處理過的導管。,TPN的臨床適應癥,消化道功能喪失； 消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴重吸收不良,需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)不能實施時； 終末期患者是一個相對適應癥，對部分患者有價值。,TPN相關性并發(fā)癥,腸道屏障受損,如氣胸、血胸、大血管損傷、神經損傷、栓塞、感染等；,膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭,長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所