《醫(yī)院評審標準實施細則(2018年通用版)》word版

1、醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）試用稿第 109 頁 共 283 頁醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）試用稿目錄醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）3一、本細則適用范圍3二、細則的項目分類4（一） 標準適用范圍4（二） 醫(yī)院管理統(tǒng)計指標4（三） 可選項目5（四） 項目條款分布5三、評審表述方式6（一）評價采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式6（二）標準條款的性質結果6四、評審結果的判定7醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）8第一章醫(yī)院功能與任務8第二章醫(yī)院服務14第三章患者安全21第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進27第五章護理管理與質量持續(xù)改進104第六章醫(yī)院管

2、理114第七章 醫(yī)院管理統(tǒng)計指標139綜合醫(yī)院通用標準139心血管病醫(yī)院質量監(jiān)測指標158兒童醫(yī)院質量監(jiān)測指標175腫瘤醫(yī)院質量監(jiān)測指標192婦產醫(yī)院質量監(jiān)測指標210眼科醫(yī)院質量監(jiān)測指標225精神病醫(yī)院質量監(jiān)測指標240口腔醫(yī)院質量監(jiān)測指標251傳染病醫(yī)院質量監(jiān)測指標266醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實國發(fā)201746 號國務院關于取消一批行政許可事項的決定，逐步建立我國醫(yī)院評審體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行醫(yī)院社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次

3、的醫(yī)療服務需求，根據醫(yī)院評審暫行辦法4 年一個周期評審工作要求，在總結我國上一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動的基礎上，結合在全國 15 類 400 余所醫(yī)院通過實踐 10 個不同醫(yī)院類別2011 版醫(yī)院評審標準及實施細則取得的工作經驗， 為了增強評價標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審評價工作提供依據，我委印發(fā)醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）。一、本細則適用范圍醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）適用于各級各類醫(yī)院。腫瘤、心血管、婦產、兒童、傳染病、精神病、眼科、口腔 8 個?？漆t(yī)院第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標單獨設置，其余未涉及到的專

4、科醫(yī)院管理統(tǒng)計指標可參照使用。本細則共設置 7 章標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 67 節(jié) 253 條 442 款標準，用于各級各類醫(yī)院開展現場評價，作為醫(yī)院自我評價與改進的標準。為體現醫(yī)院的整體性，部門之間的配合性，體現以病人為中心工作的一致性，以防掛一漏萬，本細則不再設核心條款，視所有條款都是相互有關聯(lián)的，均需齊頭并進，不可顧此失彼。第七章共 7 節(jié)醫(yī)院管理統(tǒng)計指標，依據 2011 版綜合醫(yī)院及 8 個?？漆t(yī)院評審標準的第七章進行了修改，可用以評價綜合醫(yī)院及相應的 8 個?？漆t(yī)院；未涉及的其它各級各類醫(yī)院，可根據各醫(yī)院具體情況選擇運用通用標準及 8 個?？漆t(yī)院第七章的統(tǒng)計指標進行監(jiān)測與追

5、蹤評價。二、細則的項目分類（一）標準適用范圍適用于各級各類醫(yī)院。二級醫(yī)院可有 64 個條款不納入評審范圍之內（*代表二級醫(yī)院可選不參評條款）。（二）醫(yī)院管理統(tǒng)計指標各級綜合醫(yī)院可以運用第七章的通用條款指標進行評價；腫瘤、心血管、婦產、兒童、眼科、精神病、傳染病、口腔?？?8 個?？漆t(yī)院可運用第七章相應的?？漆t(yī)院管理統(tǒng)計指標進行評價； 凡是未涉及到的?？漆t(yī)院可從第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標中選擇適宜的指標進行醫(yī)院評價。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。（四）項目條款分布表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款結構

6、比較章節(jié)條款點第一章 醫(yī)院功能與任務6/631/1533/18238/100第二章 醫(yī)院服務8/733/2238/25231/132第三章 患者安全10/1025/2126/21149/106第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進27/27163/125379/2562646/1471第五章 護理管理與質量持續(xù)改進5/530/2153/37322/190第六章 醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合計67/67342/253636/4424196/24612018 版比 2011 版條款減少數量672534422461注：/ 前面數字為三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 版）

7、數量，后面數字為醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）（試用稿）數量。表 2 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款點第一章醫(yī)院功能與任務61518100第二章醫(yī)院服務72225132第三章患者安全102121106第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進271252561471第五章護理管理與質量持續(xù)改進52137190第六章醫(yī)院管理124985462合計672534422461三、評審表述方式（一）評價采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。如醫(yī)院沒有住院醫(yī)生規(guī)范化培訓任務， 即

8、可在此項打 E；又如有些醫(yī)院的功能任務與通用標準不相適用的條款即可打 E。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。表 3標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進且成效良好。職能部門有監(jiān)管、有結果。有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCP

9、D僅 P 或全無四、評審結果的判定結合各省、各專業(yè)、各類醫(yī)療機構的實踐經驗，經過四年的實踐證明，凡是依據標準管理的醫(yī)院，持續(xù)改進進入螺旋上升的良性循環(huán)。根據測算，將 A 級條款達標率提升五個百分點，其余不變。醫(yī)院條款計算去除不適用條款 E(二級醫(yī)院可去除 64 個不適宜條款)，然后再計算比例。以下結果適用于各級各類甲等、乙等醫(yī)院。表 4第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準C 級B 級A 級甲等90%60%25%乙等80%50%15%醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）試用稿醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）（*代表二級醫(yī)院可選條款）第一章醫(yī)院功能與任務一、依據醫(yī)院

10、的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1 醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1 醫(yī)院功能任務與目標符合 區(qū) 域 衛(wèi) 生規(guī)劃。C1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現醫(yī)院宗旨與愿景。B1.1.1.1.B.1醫(yī)院應用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務。A1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。1.1.2.1 根據醫(yī)院的功

11、能任務， 制定醫(yī)院中長期規(guī) 劃 及 年 度計劃。C1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等）及年度計劃。1.1.2.1.C.2根據醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經過職工代表大會討論通過。B1.1.2.1.B.1對年度計劃進行分析、總結，并提出改進措施。A1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3 醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技

12、術梯隊與處置能力。1.1.3.1 醫(yī)院具備服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。C1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。1.1.3.1.C.3提供 24 小時急危重癥診療服務。B1.1.3.1.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務有監(jiān)管。A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社

13、會責任和義務。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務，控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.1.1 堅持公立醫(yī)院公益性， 把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。C1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質量、改進服務、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農、支邊和支援社區(qū)等任務。B1.2.1.1.B.1科室對基本醫(yī)療服務、政府指令性任務完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理

14、。1.2.2 根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。1.2.2.1 根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等 相 關 法 律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。C1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構，有工作領導組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的分診

15、點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。1.2.2.1.C.5對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。B1.2.2.1.B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析。A1.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散事件。1.2.2.2 定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。C

16、1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關培訓。1.2.2.2.C.2醫(yī)務人員知曉傳染病防治相關知識，并能遵循。1.2.2.2.C.3根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。B1.2.2.2.B.1主管部門對培訓有管理，對培訓效果有評價、分析。A1.2.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1 按照國家基本藥物臨床應用指南國家基本和藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基

17、本藥物。C1.2.3.1.C.1有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.C.2國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，有相應的采購、庫存量。1.2.3.1.C.3對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。B1.2.3.1.B.1科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。A1.2.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4 實行分級診療，建立與實

18、施雙向轉診制度與相關服務流程。1.2.4.1 實行分級診療，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。C1.2.4.1.C.1實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與服務流程，并落實。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機構雙向轉診協(xié)議。1.2.4.1.C.3建立基層醫(yī)療機構雙向轉診信息平臺，規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構雙向轉診工作，資料完整。B1.2.4.1.B.1主管部門對分級診療及雙向轉診的管理有檢查、分析、反饋。A1.2.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉診工作落實到位。三、完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務1.3.1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院

19、）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、慢性病管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院） 及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制， 有實施方案，有專人負責。C1.3.1.1.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。1.3.1.1.C.2將受援醫(yī)院考核結果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。B1.3.1.1.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。A1.3.1.1.A.1持續(xù)改

20、進有成效，實現對口支援責任目標。C1.3.1.2.C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。1.3.1.2 將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標管理。1.3.1.2.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。B1.3.1.2.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案的比率達到 80%及以上。A1.3.1.2.A.1幫助對口社區(qū)實現全社區(qū)人口的慢性病網絡管理。1.3.2 承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1 承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務， 制 訂 相 關 的制度、培訓方案，并有具體措施予以保

21、障。C1.3.2.1.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。1.3.2.1.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。B1.3.2.1.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。A1.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務有效完成，培訓效果達到相關要求。四、應急管理1.4.1 成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.4.1.1 建立健全醫(yī)院應急管理組

22、織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。C1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.4.1.1.C.2有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。1.4.1.1.C.4有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。1.4.1.1.C.5相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關制度。B1.4.1.1.B.1主管部門對應急管理有檢查與監(jiān)管。A1.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急管理責任落實到位。1.4.2 明確醫(yī)院需要應對

23、的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.2.1 開展災害脆弱性分析， 明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。C1.4.2.1.C.1有災害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關人員職責以及應急反應行動的程序。B1.4.2.1.B.1主管部門定期進行災害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。A1.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，及時完善應急預案和調整應對策略。1.4.3 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.3.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。C

24、1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。1.4.3.1.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應急演練。1.4.3.1.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。1.4.3.1.C.4培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關人員掌握主要應急技能和防災技能。B1.4.3.1.B.1主管部門對應急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。A1.4.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應急能力不斷提升。1.4.3.2 醫(yī)院有停電事件的應急對策。C1.4

25、.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應急預案。1.4.3.2.C.2明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU 等主要場所應急用電。1.4.3.2.C.3員工知曉停電時的對策程序。1.4.3.2.C.4供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。B1.4.3.2.B.1對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.4.3.2.B.3主管部門

26、定期檢查與監(jiān)管。A1.4.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，停電應急管理工作落實到位，預案有可操作性。1.4.4 合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.4.1 制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量 應 急 物 資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。C1.4.4.1.C.1有應急物資和設備的儲備計劃與緊急供應保障措施。1.4.4.1.C.2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。有定期維護，確保效期，自查有記錄。B1.4.4.1.B.1主管部門定期對應急物資和設備儲備有檢查與監(jiān)管。A1.4.4.1

27、.A.1持續(xù)改進有成效，應急物資和設備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應急需求。五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制 定 的 應 急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。C1.5.1.1.C.1根據各級政府制定的應急預案及醫(yī)院在應對突發(fā)事件和重大事故災害中的功能和承擔的任務，制定本單位應急預案。1.5.1.1.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公

28、共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據衛(wèi)生行政部門指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關工作。1.5.1.1.C.4相關人員知曉應急預案相關內容。1.5.1.1.C.5定期組織應急預案培訓與演練。B1.5.1.1.B.1主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。A1.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急預案不斷完善，相關人員應急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識1.6.1 開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。1.6.1.1 針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病管 理 與 科 普宣傳，普及疾病預防等相關知

29、識。C1.6.1.1.C.1實行醫(yī)防結合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。1.6.1.1.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預防、器官組織捐獻、無償獻血等知識。1.6.1.1.C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。B1.6.1.1.B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。A1.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。第二章醫(yī)院服務一、門診服務管理2.1.1 優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1 優(yōu)化門

30、診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善 患 者 就 醫(yī)體驗。C2.1.1.1.C.1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.1.1.1.C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。B2.1.1.1.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。A2.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫

31、助患者有效就診。2.1.2.1 公開出診信息，保障醫(yī)務 人 員 按 時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。C2.1.2.1.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.1.2.1.C,2醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。2.1.2.1.C.3為患者提供咨詢服務。B2.1.2.1.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。A2.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1.3 根據門診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調配合。2.1.3.1 根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源， 做好門診各科室之 間 的 協(xié) 調配

32、合。C2.1.3.1.C.1有根據門診就診患者流量，調配醫(yī)療資源的方案并落實。B2.1.3.1.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A2.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。2.1.3.2 有門診突發(fā)事件處置預案，并有效實施。C2.1.3.2.C.1有門診突發(fā)事件應急處置預案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關處理程序，有演練。2.1.3.2.C.3搶救設施設備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。B2.1.3.2.B.1科室對搶救設施設備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。2.1.3.2.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢

33、查與監(jiān)管。A2.1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4 開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1 開展多學科綜合門診， 方便患者就醫(yī)。C2.1.4.1.C.1有開展多學科綜合門診的相關制度與流程，并落實。B2.1.4.1.B.1主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。A2.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合門診服務能力不斷提高。二、預約診療服務2.2.1 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1 有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預約就診比例。C2.2.1.1.C.1有預約診療工作制

34、度和流程，并有具體的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及時獲取預約診療信息，對變動出診時間提前公告。2.2.1.1.C.3有專門部門和專職人員負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。B2.2.1.1.B.1有信息化預約管理平臺，實現預約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調配。2.2.1.1.B.2主管部門對預約診療工作有檢查、分析、反饋。A2.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者預約就診比例逐步提高。2.2.2 實施多種形式的預約診療與分時段預約服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1 實施多種形式的預約診療 與 分 時 段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。C2.2.2.1.C.1醫(yī)院至少

35、提供兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場、診間預約等形式。2.2.2.1.C.2門診實行分時段預約。2.2.2.1.C.3專家門診、?？崎T診、普通門診均開展預約診療服務，出院復診患者實行中長期預約。B2.2.2.1.B.1主管部門對預約診療與分時段服務有檢查、分析、反饋。A2.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預約有效落實，分時段預約比例不斷提升。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理2.3.1 完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1 完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管C2.3.1.1.C.1有入院、出（轉）院、轉科管理

36、制度與流程，并落實。提供 24 小時服務。2.3.1.1.C.2能分時段或床邊辦理出（轉）院。理工作制度和標準，床位統(tǒng)籌管理，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1.C.3能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等）提供多種服務及便民措施。2.3.1.1.C.4有部門或專人負責協(xié)調全院床位。體現“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。B2.3.1.1.B.1主管部門對入院、出院、轉科、轉院工作有檢查與監(jiān)管。A2.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務流程，方便患者。2.3.2 為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。急診、危

37、重患者應優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1 為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務和幫助。C2.3.2.1.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。2.3.2.1.C.2危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。B2.3.2.1.B.1主管部門對急危重癥患者入、 出院工作有檢查與監(jiān)管。A2.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務流程，方便患者。2.3.3 加強轉科、轉院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.3.3.1 加強轉科、轉院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供 連 續(xù) 醫(yī) 療 服務。C2.3.3.1

38、.C.1有轉科、轉院流程，實施患者評估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病歷等資料交接。2.3.3.1.C.3相關醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行上述流程。B2.3.3.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A2.3.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，保障轉科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務。2.3.4 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1 加強出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。C2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相關制度，并落實。2.3.4.1.C.2有出院患者隨訪管理相關制度，

39、利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。2.3.4.1.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。B2.3.4.1.B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。A2.3.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務管理2.4.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理。C2.4.1.1.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應措施。2.4.1.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理。2.4.1.1.C.2有相關部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。2.4.1.1.C.3相關人員熟悉并遵循上述制度和措施。B2.

40、4.1.1.B.1主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。A2.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。2.4.1.2 保障各類參加基本醫(yī)療保 障 人 員 的權益，公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目，強化參?；颊咧橥?。C2.4.1.2.C.1公開基本醫(yī)療保障服務收費標準。2.4.1.2.C.2公開醫(yī)療保險支付項目和標準。2.4.1.2.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關信息和咨詢服務，對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥?。B2.4.1.2.B.1主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。A2.4.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，

41、基本醫(yī)療保障費用信息及時準確，參?；颊邫嘁娴玫奖Ｕ稀Ｎ?、患者的合法權益2.5.1 醫(yī)院有相關制度保障患方（患者或其近親屬、授權委托人）充分了解其權利。2.5.1.1 患方對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利，醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。C2.5.1.1.C.1有保障患者合法權益的相關制度并落實。2.5.1.1.C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案進行告知。2.5.1.1.C.3患方對醫(yī)務人員的告知情況能理解并在病歷中體現。B2.5.1.1.B.1有主管部門對醫(yī)務人員履行告知義務進行檢查與監(jiān)管。A2.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者合法權益得

42、到保障。2.5.2 應向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內容應有記錄。2.5.2.1 向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內容應有記錄。C2.5.2.1.C.1對醫(yī)務人員有知情同意和告知技能的培訓。2.5.2.1.C.2醫(yī)務人員能根據醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.5.2.1.C.3實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊檢 查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務人員能夠使用患者易懂的方式、語言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。B2.5.2.1.B.1科室有自查

43、，對存在問題有改進措施。2.5.2.1.B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。A2.5.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患方知情同意權益得到維護，滿意度逐漸提高。2.5.3 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.5.3.1 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。C2.5.3.1.C.1有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。2.5.3.1.C.3醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。2.5.3.1.C.4醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人

44、泄露患者情況。B2.5.3.1.B.1主管部門對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。A2.5.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。2.5.4 有保護患者隱私的設施和管理措施。2.5.4.1 有保護患者隱私的設施和管理措施。C2.5.4.1.C.1有私密性的診療環(huán)境。2.5.4.1.C.2在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。2.5.4.1.C.3多人病室各病床之間有間隔設施。B2.5.4.1.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。2.5.4.1.B.2主管部門對保護患者隱私的設施和管理措施有檢查與監(jiān)管。A2.5.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設施和管理措施健全。六、

45、投訴管理2.6.1 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。2.6.1.1 設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴， 及時處理并答復投訴人。C2.6.1.1.C.1有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2.6.1.1.C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2.6.1.1.C.3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。2.6.1.1.C.4實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有投訴協(xié)調處置機制。B2.6.1.1.B.1投訴接待室配有錄音錄像設施。2.6.1.1.B.2主管部門對投訴工作的管理有檢

46、查、分析、反饋。A2.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。2.6.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。C2.6.1.2.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顧問、律師提供相關法律支持。2.6.1.2.C.3相關人員熟悉流程并履行相應職責。B2.6.1.2.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A2.6.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。2.6.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.6.2.1 建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)范

47、投 訴 處 理程序，持續(xù)改進醫(yī)療服務。C2.6.2.1.C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。2.6.2.1.C.2有投訴處理程序，有記錄，體現投訴處理的全過程。2.6.2.1.C.3建立健全投訴檔案。2.6.2.1.C.4將投訴與績效考核相結合。B2.6.2.1.B.1主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。A2.6.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，投訴處理規(guī)范。2.6.3 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2.6.3.1 對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有記錄。C2.6.3.1.C.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。2.6.3

48、.1.C.2開展多種形式典型案例教育。B2.6.3.1.B.1主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān)管。A2.6.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，員工對糾紛防范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.7.1.1 為患者提供就診接待引導、咨詢服務。C2.7.1.1.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務標識、說明患者權益與義務的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務，相關人員熟知服務流程。2.7.1.1.C.2有各種便民措施與服務，如：有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備；為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務或

49、設施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。2.7.1.1.C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。2.7.1.1.C.4有預防意外事件的警示標識與措施。2.7.1.1.C.5工作人員佩戴標識規(guī)范，便于患者識別。B2.7.1.1.B.1實行“首問負責制”。2.7.1.1.B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。A2.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，標識規(guī)范，“首問負責制”落實到位。2.7.2 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。2.7.2.1 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、C2.7.2.1.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識

50、，尤其與急救相關的科室與路徑。B2.7.2.1.B.1根據服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。規(guī)范、醒目、易懂的標識。A2.7.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。C2.7.3.1.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.7.3.1.C.2門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)，有候診排隊提示系統(tǒng)。2.7.3.1.C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關標準要求。2.7.3.1.C.4有衛(wèi)生洗浴設施，有防止跌倒的安全設施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。B2.7.3.1.B.1主管部門對醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。A2.7.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。