高危肺栓塞及心肺復蘇中的溶栓治療課件

1、1,高危肺栓塞及心肺復蘇中的溶栓治療,2000年ESC肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15min以上；須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降 非大面積肺栓塞：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞 次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn),2000ESC肺栓塞診斷治療指南,2008年ESC肺栓塞危險分層指標,臨床特征 休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導管術(shù)示右心室壓力增大

2、 心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上、除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓,2008ESC肺栓塞診斷治療指南,2008年ESC肺栓塞指南危險分層及推薦治療,早期死亡風險危險分層指標 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓,a：當出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況,2008ESC肺栓塞診斷治療指南,2011AHA肺栓塞危險分層,大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓（收縮壓90 mm Hg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等）、無脈或持續(xù)性

3、嚴重心動過緩（心率40次/分，有休克的癥狀或體征）。 次大面積肺栓塞：急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓90 mm Hg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。1.有下列一項即有右室功能障礙：超聲心動圖示右心室擴張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比0.9）或右室收縮障礙；CT示右室擴張（四腔心右室直徑與左室直徑之比0.9）；BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳導阻滯、前間隔導聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導聯(lián)T波倒置。2.出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：TnI升高（0.4 ng/ml）或TnT升高（0.1 ng/ml

4、）。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積PE預后不良的臨床指標,2011AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南,2011AHA指南溶栓建議,急性大面積肺栓塞，如出血風險較低，溶栓治療(a類，B級)。 急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預后證據(jù)，包括新近血流動力學不穩(wěn)定、惡化性呼吸功能不全、嚴重右室功能不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓(b類，C級)。 低風險肺栓塞患者不建議溶栓治療(類，B級) 急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全、灶性心肌壞死及原因未明的心臟驟停者，不建議溶栓治療(類，B級,2011AHA大面積肺栓塞、深

5、靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南,溶栓時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好 由于肺動脈血栓形成有動態(tài)過程，溶栓時間也可適量放寬,可疑高危急性肺栓塞患者診治流程,2008ESC肺栓塞診斷治療指南,高危急性肺栓塞溶栓小結(jié),心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓是一線治療 若病情不穩(wěn)定，臨床高度懷疑，心臟彩超見右心負荷增加，可不需行肺動脈CTA檢查，直接溶栓,2011AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南,CPR中溶栓治療是否可行,對CPR病人不進行溶栓

6、的結(jié)論并不是基于實驗研究的結(jié)果，而是出于對CPR過程引起的損傷可能導致溶栓出血等并發(fā)癥增加的推測 2004年以前國內(nèi)外在AMI的治療指南中均將創(chuàng)傷性CPR或較長時間（10min）CPR列為溶栓禁忌證 2004年ACCAHA修訂的關(guān)于ST段抬高AMI治療指南將較長時間(10 min)的CPR列為ST段抬高的AMI溶栓治療的相對禁忌證 2008ESC、2011AHA肺栓塞診斷治療指南將CPR或較長時間（10min）CPR列為溶栓相對禁忌證,爭議,CPR中溶栓風險出血,尤其是顱內(nèi)出血，多為致死性，造成嚴重后果 CPR過程中的胸外按壓可能導致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等臟器損傷出血 機械通氣時可能發(fā)生

7、氣胸、胃黏膜撕裂等,心肺復蘇過程中的溶栓治療.中華急診醫(yī)學雜志2009年18（5,CPR中溶栓的理論依據(jù),特異性溶解冠狀動脈或肺動脈內(nèi)血栓，消除病因，提高復蘇成功率 溶解內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的紊亂而形成的纖維蛋白和微血栓，對全身各臟器微循環(huán)血流的改善有益 改善腦灌注，利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復,心肺復蘇中的溶栓治療.中華急診復蘇與災害醫(yī)學雜志2006年1（4-5,CPR中溶栓的循證學依據(jù),CPR過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析 回顧分析2001-2010年十年間國內(nèi)外9個臨床研究，主要對象為急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓組在CPR過程中給予溶栓治療，非溶栓組常規(guī)CPR治療，比較溶栓組與非溶栓組的療

8、效和或并發(fā)癥，至少含有以下指標之一：自主循環(huán)恢復率(ROSC)、24 h生存率、嚴重出血發(fā)生率、出院率、神經(jīng)功能恢復,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,自主循環(huán)恢復率(ROSC)的比較,溶栓組的ROSC率明顯高于非溶栓組（P=0.0002,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,嚴重出血發(fā)生率的比較,溶栓組的嚴重出血發(fā)生率明顯高于非溶栓組（P=0.005,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,24 h生存率的比較,溶栓組的24h生存率明顯高于非溶栓組

9、（P=0.02,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,出院率的比較,溶栓組的出院率明顯高于非溶栓組（P=0.02,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,神經(jīng)功能恢復的比較,溶栓組的神經(jīng)功能恢復情況與非溶栓組比較，無差異（P=0.35,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,Meta分析結(jié)論,嚴重出血的風險增加 未能提高神經(jīng)功能恢復 能夠顯著提高心臟驟?；颊邚吞K成功率 溶栓組出院率、24h生存率均明顯高于未溶栓組 溶栓治療使CPR患者總體獲益，出血風險不應成為CPR時溶栓治療的絕對禁忌,心肺復蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學雜志2011年20（5,指南推薦,2011心肺復蘇中國專家共識 2010國際心肺復蘇指南 2011美國心臟協(xié)會 心肺復蘇及心血管急救指南 溶栓治療雖增加顱內(nèi)出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病 因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療,CPR中溶栓治療指征,高度懷疑或明確急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死為引起心臟驟停原因 無絕對禁忌證,CPR中溶栓治療注意事項,對較長時間CPR（10min），可根據(jù)CPR造成