注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用課件

1、注射用糖皮質(zhì)激素（得寶松）的臨床應(yīng)用,1,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,歷史回顧,什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)了糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)價(jià)值? 1948年 什么時(shí)候開始有外用皮質(zhì)激素？ 1952年，先靈葆雅公司開發(fā)出外用氫化可的松, 美國(guó)醫(yī)生Sulzberger開始外用氫化可的松取得了成功 1954年，人工合成糖皮質(zhì)激素問世，從此超過上百種糖皮質(zhì)激素被用于臨床,2,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,3,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,4,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,5,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,6,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素藥理作用,一)抗炎作用：對(duì)炎癥的各個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用，如滲出、變性、增生和細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢允湛s

2、血管，增加血管張力，降低通透性 （二）抗過敏作用：抑制吞噬細(xì)胞對(duì)抗原物質(zhì)的吞噬，抑制淋巴細(xì)胞的增生反應(yīng)，抑制抗體形成，降低補(bǔ)體水平等,7,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素藥理作用,三）抗毒作用：提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，保護(hù)細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu) （四）抗休克作用：以上三種作用都兼有醇激素還可以促進(jìn)心臟輸出、保護(hù)缺氧心肌細(xì)胞和改善微循環(huán),8,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素藥理作用,五) 抗增生作用：抑制成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原合成；治療以增生為主的慢性炎癥，防止瘢痕形成 （六）對(duì)血液系統(tǒng)的作用：使外周中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、血紅蛋白

3、和血小板數(shù)量增加 （七）此外，糖皮質(zhì)激素激素還可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等，其作用是多方面的,9,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,甾體的基本結(jié)構(gòu)與修飾,C1C2 雙鍵 抗炎增加14倍， 水鈉潴留減少 C3上=O 增加抗炎 C4C5雙鍵 增加抗炎 C6C9C21鹵取代 抗炎作用最大化 水鈉潴留增加 C11上加OH 增加抗炎 C16上CH3,OH 增加抗炎 水鈉潴留減少 引入親脂基團(tuán) C16-C17間加丙酮酯 增加穿透力 C16,C17,C21加脂 抗炎增加,10,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素構(gòu)造與藥效,11,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素構(gòu)造與藥效,12,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)

4、用,常用糖皮質(zhì)類固醇的種類，效能比較及劑量換算表,13,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,各種糖皮質(zhì)類固醇副作用比較,14,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則,短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期 長(zhǎng)效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable; 2nd Edition, Ch85,15,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的主要成分,1ml得寶松注射液中含有兩種倍他米松 易溶的倍他米松磷酸鈉2mg 微溶的二丙酸倍他米松

5、5mg,16,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的化學(xué)結(jié)構(gòu),倍他米松磷酸鈉2mg為水溶性，釋放迅速,二丙酸倍他米松5mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢,O,CH3,F,HO,OH,CH2OPO（ONa)2,C=O,17,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松起效迅速,水溶性倍他米松磷酸鈉，肌注后1小時(shí)即可達(dá)到血漿峰濃度,得寶松迅速緩解癥狀,18,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松療效持久,微溶性二丙酸倍他米松，可持續(xù)緩解癥狀3-4周，每月只需注射一次 注射后第19天，只有51.9%的代謝產(chǎn)物被排出體外,得寶松療效可維持3-4周,19,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,強(qiáng)效抗炎： 抗炎效價(jià)高，是潑尼松的8.

6、3倍 起效迅速： 1小時(shí)達(dá)到血漿峰濃度，2-4小時(shí)迅速緩解癥狀 療效持久： 1次注射療效維持3-4周，每月只需注射一次 價(jià)格便宜,得寶松三效合一,20,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的安全性,21,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,血漿皮質(zhì)醇3周后恢復(fù)至正常水平,孟濟(jì)明等。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 得寶松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎近期療效及HPA軸反應(yīng)的影響,FC正常值下限200nmol/L,22,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的系統(tǒng)不良反應(yīng)少,夏群力，鄭捷。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院皮膚科,23,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的局部不良反應(yīng)少,118例病人 4例出現(xiàn)副反應(yīng) 局部紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng) 2

7、例 注射部位皮膚輕度萎縮 1例 體重有增加 1例,顧志英等 得寶松治療神經(jīng)性皮炎等皮膚病118例臨床療效總結(jié) 臨床皮膚科雜志 1997；2：113-114,24,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,鹽皮質(zhì)激素樣作用微弱： 很少引起水鈉潴留、高血壓等副作用 對(duì)HPA軸的抑制作用： 一次注射3周后即恢復(fù)正常 臨床治療全身及局部不良反應(yīng)少,臨床安全性,25,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松 患者依從性高,26,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松理想的糖皮質(zhì)激素注射劑,27,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松的適應(yīng)證和用法,28,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,局部注射在皮膚科的適應(yīng)征,主要包括： 神經(jīng)性皮炎

8、環(huán)狀肉芽腫 慢性肥厚性濕疹 類質(zhì)質(zhì)漸進(jìn)壞死 瘢痕疙瘩 大皰性皮膚病 結(jié)節(jié)性癢疹 皮膚粘蛋白病 斑禿(局部) 尋常痤瘡,29,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮膚科皮損內(nèi)注射方法,可直接注射 也可與1%或2%鹽酸普魯卡因或利多卡因混合后注射,30,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮損、結(jié)節(jié)內(nèi)注射的優(yōu)勢(shì),局部高濃度 具有延長(zhǎng)的“倉(cāng)庫(kù)樣”儲(chǔ)藏作用 藥物直接進(jìn)入作用部位 HPA軸的抑制作用降到最小 很少有系統(tǒng)副作用,Manual of Dermatologic Therapeutics, by Kenneth A. Arndt ,Kathryn E. Bowers,31,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮損內(nèi)注射

9、治療神經(jīng)性皮炎,朱月恒 得寶松皮損內(nèi)注射治療神經(jīng)性皮炎等皮膚病的療效報(bào)告 皮膚病與性病1999；21：35,N=41,32,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮損內(nèi)注射治療瘢痕疙瘩,朱麗麗等。得寶松治療瘢痕疙瘩18例觀察 皮膚病與性病1998；20（2）：33-34,33,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮損內(nèi)注射治療多種皮膚病,多中心臨床試驗(yàn):上海皮防所,華山醫(yī)院,瑞金醫(yī)院,仁濟(jì)醫(yī)院 臨床皮膚科雜志 1997，2；113,神經(jīng)性皮炎43例 慢性濕疹28例 疤痕疙瘩27例 4周一次2,95。3,100,92。6,96。7,34,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,最佳的初始治療： 瘢痕疙瘩內(nèi)每月注射一次長(zhǎng)效糖皮

10、質(zhì)激素 經(jīng)過3-6個(gè)月的注射后，瘢痕疙瘩通常會(huì)變平,美國(guó)醫(yī)師推薦治療瘢痕疙瘩,35,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松治療瘢痕疙瘩的體會(huì),6-12月內(nèi)是理想的干預(yù)時(shí)機(jī) 活動(dòng)性（有癢、痛、紅）瘢痕疙瘩，推薦早期使用糖皮質(zhì)激素 瘢痕疙瘩已處于靜止期皮損（顏色變淡，質(zhì)地堅(jiān)硬），即老化的瘢痕疙瘩使用效果不好； 如果是瘢痕體質(zhì)的患者，較大的陳舊性瘢痕可考慮手術(shù)切除， 手術(shù)后2周內(nèi)可考慮使用得寶松，控制瘢痕的發(fā)展,36,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,英國(guó)皮膚病斑禿治療指南,皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 推薦等級(jí) B 證據(jù)等級(jí) III 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 推薦等級(jí) C 證據(jù)等級(jí) III,37,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)

11、用,英國(guó)皮膚病斑禿治療指南,皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的治療： （推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III） 糖皮質(zhì)激素的混懸制劑可促進(jìn)毛發(fā)的再生，觀察病例療效可長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月 建議0.05ml-0.1ml的注射促進(jìn)直徑0.5cm頭皮的毛發(fā)再生 皮損內(nèi)注射曲安奈德容易發(fā)生頭皮萎縮，部分可恢復(fù) 如果在同一部位重復(fù)注射曲安奈德可以引起長(zhǎng)期的皮膚萎縮,38,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,英國(guó)皮膚病斑禿治療指南,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療： （推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)III） 快速進(jìn)展、廣泛發(fā)作的斑禿可使用此方法,39,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,皮膚科肌肉注射的適應(yīng)證,輕中泛發(fā)型藥疹 接觸性皮炎（中，重型） 急性泛發(fā)性濕疹 急性蕁

12、麻疹（泛發(fā)型） 泛發(fā)結(jié)節(jié)性癢疹 自過敏性皮炎 夏季皮炎 癬菌疹,40,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,41,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,肌肉注射方法,給藥方法：臀部肌肉注射 全身治療的起始劑量通常為1ml 給藥劑量和次數(shù)取決于病情的性質(zhì)、 嚴(yán)重程度和療效,42,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,輕型藥疹的治療,抗組胺藥物，局部予糖皮質(zhì)激素霜 劑或軟膏； 可全身給予中、小劑量糖皮質(zhì)激素,43,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,藥疹患者選用何種糖皮質(zhì)激素最為安全,英國(guó)學(xué)者對(duì)10例系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有過敏史者行氫化考的松（HC）、甲基強(qiáng)的松龍（MP）、地塞米松（DX）和倍他米松的皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)，倍他米松還進(jìn)行口

13、服激發(fā)試驗(yàn) 結(jié)果在點(diǎn)刺試驗(yàn)中四種糖皮質(zhì)激素均陰性；皮內(nèi)試驗(yàn)HC、MP各有8例陽(yáng)性；倍他米松口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)仍為陰性 倍他米松可作為急診、藥疹和高敏體質(zhì)的治療藥物,44,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松治療藥疹,夏群力，鄭捷。得寶松與地塞米松治療非重型藥疹的對(duì)比觀察 臨床皮膚科雜志 2000；29（5）：292-293,p0.05,p0.05,得寶松組50例 地塞米松組30例 5 mg 靜滴,45,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松縮短粘膜損害愈合時(shí)間,林麟等。得寶松皮損內(nèi)注射治療天皰瘡和大皰性天皰瘡口腔粘膜損害 臨床皮膚科雜志 2000;29(5,時(shí)間（月,p0.01,天皰瘡類天皰瘡 治療組29

14、例 對(duì)照組31例 2周一次,46,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,得寶松治療癢疹,張民夫 得寶松治療癢疹52例 臨床皮膚科雜志 2000； 29 （5）：293-294,結(jié)節(jié)性癢疹20例 單純性癢疹32例 3周肌注一次2,47,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素防止后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身治療，特別是對(duì)急性發(fā)病后6-12周疼痛開始的患者能降低PHN發(fā)生的比例 糖皮質(zhì)激素類藥物通常在病程的前10d內(nèi)開始應(yīng)用，并且持續(xù)21d 主張用小劑量的糖皮質(zhì)激素激素來防止PHN的發(fā)生,48,注射用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,德國(guó)皮膚科學(xué)會(huì)推薦 糖皮質(zhì)激素可縮短 帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間 推薦糖皮質(zhì)激素與 抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用,G Gross, Herpes Zoster guideline of the German Dermatology Soc