氣管插管術(shù)在臨床中的應(yīng)用.ppt

1、2021/3/23,氣管插管術(shù)在臨床中的應(yīng)用,2021/3/23,如果你能熟練操作氣管插管術(shù)，你就能多搶救成功一個(gè)病人；如果你了解氣管插管術(shù)，你就能幫助多搶救成功一個(gè)病人,2021/3/23,前言,在任何急救現(xiàn)場(chǎng)，時(shí)間就是生命，贏得時(shí)間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復(fù)生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責(zé)任，它應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，因?yàn)樵S多場(chǎng)合不一定有麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)。 氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達(dá)到機(jī)體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本技術(shù)， 是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù)，在 危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶救及治療中 發(fā)揮著關(guān)鍵作用。 因此，

2、建立有效人工呼吸道（氣管插管） 是呼吸科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī) 務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會(huì)的技術(shù),2021/3/23,氣管插管是急救、復(fù)蘇和臨床麻醉中開放氣道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使訓(xùn)練有素的醫(yī)師，失敗率仍達(dá)0.5%-3.5%。呼吸心跳驟停，關(guān)鍵是要給予緊急、有效組織氧氣，因?yàn)槟X組織對(duì)缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，腦內(nèi)可利用的氧就耗竭。為了做到有效輸入新鮮空氣，開放氣道，保持氣道通暢是基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS）的首先措施。在心肺復(fù)蘇中，胸外按壓的同時(shí)，應(yīng)開放氣道，保持氣道暢，及時(shí)有效地恢復(fù)通氣是搶救功的關(guān)鍵。緊急氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的

3、重要步驟，它可保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道分泌物，可將氧氣直接加壓進(jìn)入肺泡，有利于糾正缺氧,2021/3/23,結(jié)論：目前大多數(shù)醫(yī)院在心肺復(fù)蘇時(shí)，緊急氣管內(nèi)插管仍然依賴麻醉科醫(yī)師，往往等待時(shí)間太長(zhǎng)（從麻醉科到科室所需的時(shí)間），延誤搶救時(shí)機(jī)，應(yīng)用纖支鏡經(jīng)鼻做緊急氣管內(nèi)插管，使心肺復(fù)蘇成功率提高，存活率提高。為了要使患者得救，避免腦細(xì)胞死亡，以便心跳呼吸恢復(fù)后，神志意識(shí)也能恢復(fù)，就必須在心跳停止后4-6min內(nèi)進(jìn)行有效的CPR，復(fù)蘇開始越早，存活率越高，4min內(nèi)復(fù)蘇者可能有一半人救活；4-6min開始進(jìn)行復(fù)蘇者，僅10%可以救活；超過(guò)6min者存活率僅4%；10min以上開始復(fù)蘇者，幾乎無(wú)存活

4、可能,2021/3/23,1.手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識(shí)，當(dāng)患者處于頭后仰時(shí)，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法,仰頭舉頦法,下頜前推法,緊急人工氣道技術(shù),2021/3/23,緊急人工氣道技術(shù),2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn) 單的氣道輔助物，易于插入，其 作用在于限制舌后墜，維持開放 氣道。它們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn) 確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以 和面罩通氣結(jié)合使用,2021/3/23,緊急人工氣道技術(shù),3.面罩加簡(jiǎn)易呼吸器：面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，快捷，無(wú)創(chuàng)。缺點(diǎn)在于(1)不容易密封，使有效通氣

5、量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來(lái)的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常 用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道 以前輔助通氣、無(wú)創(chuàng)通氣。每 一個(gè)參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng) 熟練掌握此項(xiàng)技術(shù),2021/3/23,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方 便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易 引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開 需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn),2021/3

6、/23,氣管插管的適應(yīng)征與禁忌癥,適應(yīng)征：全麻手術(shù)患者、危重與呼吸心跳驟停患者的搶救及非手術(shù)患者需氣管插管治療者。 禁忌癥：現(xiàn)今氣管插管技術(shù)日益改進(jìn)與提高，實(shí)際上可以說(shuō)無(wú)絕對(duì)禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管?；加谐鲅匝翰』颊撸ㄑ巡?、血小板減少性紫癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對(duì)禁忌征?？傊?，當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時(shí)，應(yīng)無(wú)絕對(duì)禁忌癥,2021/3/23,氣管插管前備用物品,喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個(gè)、5ml

7、注射器、呼吸囊、無(wú)菌吸痰管2根、膠布 聽診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備,2021/3/23,經(jīng)纖支鏡氣管插管前備用物品,纖支鏡1套、氣管導(dǎo)管（7.5號(hào)）、石蠟油、5ml注射器、人工呼吸氣囊、無(wú)菌吸痰管2根、膠布、繃帶、紗布 聽診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、吸引設(shè)備,2021/3/23,纖支鏡構(gòu)照?qǐng)D,2021/3/23,氣管插管前備用物品圖示,2021/3/23,喉鏡1套,2021/3/23,氣管導(dǎo)管,2021/3/23,牙墊,2021/3/23,膠布,2021/3/23,無(wú)菌吸痰管,2021/3/23,簡(jiǎn)易呼吸囊,2021/3/23,經(jīng)纖支鏡氣管插管術(shù)操作程序,病人仰臥

8、，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），頭后仰，使口、咽、喉在一直線上 檢查口腔，（取出異物及活動(dòng)義齒、無(wú)舌后墜） 戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)管前端及纖支鏡前端 選擇比較通暢的鼻腔進(jìn)入會(huì)厭，然后進(jìn)入聲門直至隆凸上方，然后順鼻腔稍旋轉(zhuǎn)插入氣管導(dǎo)管，立即打氣囊（4-8ml），連接人工呼吸器輔助通氣，缺氧稍改善后纖支鏡再次進(jìn)入調(diào)整氣管插管的深度（距隆凸2-3cm），固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)輔助通氣,2021/3/23,鏡下支氣管分段,2021/3/23,2021/3/23,氣管插管成功的確認(rèn)方法,按壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到

9、清晰的肺泡呼吸音。 如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見 呼吸囊隨呼吸而張縮。 如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（ET CO2） 則更易判斷， ET CO2有顯示則可確 認(rèn)無(wú)誤,2021/3/23,相關(guān)照片,2021/3/23,2021/3/23,勿以牙為支點(diǎn),2021/3/23,2021/3/23,2021/3/23,喉鏡經(jīng)口明視所見聲門照片,2021/3/23,評(píng)估呼吸道梗阻情況、呼吸衰竭,患者準(zhǔn)備：檢查心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度導(dǎo)聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋，煩躁患者適當(dāng)束縛；病床拉出，床頭留出一定空間；去枕平臥位；開放氣道,用物準(zhǔn)備：兩個(gè)彎

10、盤分別盛有石蠟油、紗布與酒精、紗布；2瓶500ml生理鹽水（其中一瓶去鋁蓋）；50ml注射器；負(fù)壓吸引器；冷光源；纖支鏡；滅菌手套；呼吸皮囊；氧氣,石蠟油潤(rùn)滑鼻腔；戴無(wú)菌手套；將纖支鏡連接冷光源；負(fù)壓吸引器；試吸引器負(fù)壓大?。挥檬炗蜐?rùn)滑纖支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時(shí)給予肢體制動(dòng)或藥物鎮(zhèn)靜,醫(yī)囑確定纖支鏡氣管插管及家屬簽署同意書,2021/3/23,氣囊注氣并固定氣管導(dǎo)管，人工呼吸器輔助通氣,經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）進(jìn)行纖支鏡氣管插管,整個(gè)插管過(guò)程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧飽和度及鼻腔出血情況，并及時(shí)報(bào)告給操作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯時(shí)暫停操作，予高流量氧氣接呼吸皮囊給氧；

11、整個(gè)過(guò)程中注意心理護(hù)理，與患者溝通，取得配合,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后連接呼吸機(jī)輔助通氣；根據(jù)情況給予行纖支鏡肺泡灌洗，并觀察氣管插管位置,聽診肺部呼吸音，評(píng)估氣管插管后通氣效果,沖洗纖支鏡，用物整理，床位整理,2021/3/23,經(jīng)氣管插管吸痰法,目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。 操作要點(diǎn)： 1.給予患者吸純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。 2.接負(fù)壓吸引器電源或中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。 3.打開沖洗水瓶。 4.撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴 無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中， 根部與負(fù)壓管相連,2021/3/23,經(jīng)氣管插管吸痰法,5.非無(wú)菌手?jǐn)?/p>

12、開呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。 6.吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。 7.沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰 應(yīng)重新 更換吸痰管。 8. 吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧 飽和度、生命體征變化情況,2021/3/23,經(jīng)氣管插管吸痰法,注意事項(xiàng)： 1. 操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。 2. 注意吸痰管插入是

13、否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。 3. 吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓。 4. 沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。 5. 吸痰過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入,2021/3/23,氣道濕化 氣道濕化的方法 呼吸機(jī)濕化：溫度3235。 濕化罐內(nèi)加無(wú)菌 注射用水。 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 霧化吸入：沐舒坦。 濕紗布覆蓋：注意無(wú)菌。 空氣濕化：溫度2224，濕度5060,2021/3/23,濕化液的種類有：

14、A 無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱 患者。 B 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部 的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作 為常規(guī)滴藥。 C 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。 D 1.25碳酸氫鈉：可以軟化痰痂,2021/3/23,濕化效果的評(píng)價(jià) 滿意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無(wú) 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。 濕化過(guò)度 痰液過(guò)度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血

15、壓的 改變。 濕化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降,2021/3/23,氣囊管理與VAP,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑,2021/3/23,氣囊的管理 氣囊的種類 A、低容高壓氣囊：乳膠材質(zhì)，注氣后呈球形，與氣管壁 接觸面積小。 B、高容低壓氣囊：目前臨床多用。材質(zhì)采用順應(yīng)性好的 醫(yī)用塑料，充氣后呈隨圓形。 C、等壓氣囊：壓力等于大氣壓，氣囊通過(guò)活瓣與外界相 通，當(dāng)活瓣被打開時(shí)氣囊自動(dòng)充氣，并根據(jù)氣管導(dǎo)管 與氣管壁之間的間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈

16、度,2021/3/23,氣囊的充氣與放氣 氣管壁內(nèi)的動(dòng)脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2O 當(dāng)氣囊壓 超過(guò)淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過(guò)靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過(guò)動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥,2021/3/23,充氣量 經(jīng)驗(yàn)判斷：7-10ml（教科書3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。 最小封閉壓力（mop）：25cmH2O 最新技術(shù) 最小封閉容積（mov）：1821cmH2O 方法 : 先打滿氣囊, 再?gòu)臍饽彝獬闅?，每?0.2-0.5ml，聽到漏氣 , 再注回0.2-0.5ml,202

17、1/3/23,氣囊放氣 傳統(tǒng)方法是4-6小時(shí)放氣1次，每次3-5分鐘。 最新研究表明，采用Mov技術(shù)后，已將氣囊 對(duì)氣管壁的壓力降至最小，不必定時(shí)放氣。 不必定時(shí)放氣的依據(jù)是 第一、氣囊放氣1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以 恢復(fù)。 第二、氣囊放氣時(shí)容易導(dǎo)致氣囊上方積液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影響有效的機(jī)械通氣效果。 第三、采用Mov技術(shù)不需定時(shí)放氣，在維持VT和SaO2穩(wěn)定方 面，優(yōu)于定時(shí)放氣。所以采用Mov技術(shù)管理氣囊時(shí)，不 需定時(shí)放氣，但必須非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力,2021/3/23,意外拔管的原因 患者方面的原因有 譫妄： 意識(shí)障礙：患者因意識(shí)障礙、煩躁而自行拔管。 疼痛： 夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。 與患者相關(guān)的