急性呼吸窘迫綜合征診治指南.ppt

1、1,急性呼吸窘迫綜合征診治指南,ARDS診斷和治療指南,ARDS病理生理與發(fā)病機制,ARDS的概念的變遷,ARDS的治療,ARDS的臨床特征與診斷,Domain 1,Domain 2,Domain 3,Domain 4,ARDS的概念的變遷,柏林關(guān)于ARDS的定義 （診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充,1967,1994,2005,2011,Company History,AECC提出ARDS的診斷 標準并被廣泛接受,2005年Delphi標準,首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定義,ARDS的定義,2005年Delphi標準,1.高危因素：導致肺損傷的直接或間

2、接因素 2.急性起?。喊l(fā)病時間 2個區(qū)間； 5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動脈導管或超聲判斷） 6.肺順應性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-300的ALI患者,Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定義,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723,柏林標準（初稿2011,校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg） Cr

3、s為靜息時呼吸系統(tǒng)順應性,2012柏林ARDS的概念,ARDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷 特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。 這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。 并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應性下降。 形態(tài)學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害,ARDS新定義的變化,2.加入最低呼吸機 設置參數(shù),3.預測有效性輕度 增加,ARDS柏林新定義與以前定義相比的變化,1,1.去除急性肺損傷 的判定,2,3,3項,病理機制,肺泡上皮和肺毛細血管

4、內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫,肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥,肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓,大量炎性介質(zhì)(細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參 與肺損傷過程,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,ARDS的病理改變,病理變化,正常肺,ARDS肺,引起ARDS的危險因素,病因與發(fā)病率發(fā)病率,患病率,25-50,40,9-26,11-25,危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率,患病率,ALI/ARDS的臨床特征與診斷,急性起病，在直接或間接肺損傷后 12-48h內(nèi)發(fā)病 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；

5、 肺部體征無特異性，急性期雙肺可 聞及濕啰音，或呼吸音減低； 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線 片常無明顯改變。病情進展后，可出 現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度 增高，透亮度減低，肺紋理增多、增 粗，可見散在斑片狀密度增高陰影， 即彌漫性肺浸潤影； 無左心功能不全證據(jù),歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準,急性起?。?氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼氣末正壓(PEEP)水平； 正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影； 肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù). 如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標準，則診斷為ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準,AEC

6、C診斷標準的局限,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ ALI的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤,回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性 肺泡損傷，按照標準，其敏感性為75%， 特異性為84,按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤 病變）其敏感性為84%，特異性為51,ARDS 有待完善,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病 變的理解可能不一致,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP,氧合指數(shù),胸片,PAWP,PAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的 液體復蘇而使 PAWP增加,ARDS需要新的診

7、斷標準,1994診斷準確性 不高,敏感性為84%， 而特異性僅為51,柏林ARDS診斷標準制定原則,2011年歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議在ARDS流行病學、病理生理學和臨床研究基礎上，提出了ARDS新標準 （草案,2011歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議,柏林診斷標準-ARDS,草案中的定義標準,共識討論，專家組提出將ARDS按嚴重程度（氧合情況）分為三個不同的類型： 輕度 中度 重度 這樣分度的好處是: 可更好地預測機械通氣時間和ARDS 病死率, 并為選擇治療ARDS 的某些新方法, 如俯臥位、高頻振蕩通氣( HFO) 、體外二氧化碳去除( ECCO2R) 、體外膜氧合( ECMO)及神經(jīng)肌肉阻滯劑

8、的應用等提供參考,根據(jù)柏林定義判斷的ARDS 嚴重程度、可供選擇的治療方法,ARDS的治療,ALI,ARDS,原發(fā)病 治療,呼吸支持 治療,液體通氣 ECMO,藥物治療,ARDS的預防,2011年柏林會議提出ARDS的 預防或比疾病進展后的治療 更為重要,2011歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議,2011-ARDS的治療,常規(guī)治療 抗感染治療 液體管理 改善血流動力學 呼吸支持 營養(yǎng)支持,研究進展 抗炎治療 糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙 改善血流動力學 新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 中醫(yī)藥 全氟化物和表面活性物質(zhì),一項多中心觀察性研究對3855例有ALI/ARDS高危因素的重癥醫(yī)學科（ICU）住院

9、患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應用可降低ALI發(fā)病率。 另一項研究觀察了他汀和阿司匹林對ICU住院患者發(fā)生全身性感染ALI/ARDS的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應用可能具有保護作用,2011-ARDS的治療,2011歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議,柏林2011-ARDS的治療流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強,PaO2/FiO2 氧合指數(shù),2006年 中華醫(yī)學會推

10、薦意見,指南的解讀,36,14條推薦意見,1條推薦意見,5條推薦意見,原發(fā)病的治療,呼吸支持,藥物治療,原發(fā)病治療,推薦意見1 積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施 （推薦級別：E級,解 讀,全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是 導致ALI/ARDS的常見病因。 嚴重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。 感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺 往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因。 控制原發(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALIARDS的必要措施,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南

11、（2006,2.呼吸支持治療,氧療,無 創(chuàng) 機械通氣,有 創(chuàng) 機械通氣,部 分 液體通氣,ECMO,推薦意見2,氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段 （推薦級別：E級,解 讀,1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。 2.ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段,無創(chuàng)機械通氣(NIV,NIV:無需氣管插管,減少VAP等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、飲食 生理性的加溫和濕化氣體 生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下） 容易脫機,無法提供有效的氣道管

12、理 并且阻礙排痰 不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點,缺點,NIV禁忌證,絕對禁忌 心跳呼吸驟停 缺乏氣道保護能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形 上呼吸道梗阻,相對禁忌 無法配合NIV 緊張、不合作或精神疾病 嚴重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻 合并嚴重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動力學難以維持,推薦意見,推薦意見3 預計病情能夠短期緩解的早期ALIARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣。 推薦級別：C級,推薦意見4 合并免疫功能低下的ALIARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。 推薦級別：C級,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS

13、診斷和治療指南（2006,NIV在不同疾病中的推薦級別,解 讀,NIV雖然在應用第一小時明顯改善ALIARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預后?？梢?， NIV不作為ALI/ARDS常規(guī)治療方法 ，應慎用。 當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，并預計患者的病情能夠在48-72 h內(nèi)緩解， 可以考慮試NIV治療。 NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預后,推薦意見5,應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命 體征及治療反應。神志不清、休克、氣

14、道自潔能力障礙的 ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣。 （推給級別：C級,解 讀,AIL/ARDS患者以下情況不宜使用 神志不清； 血流動力學不穩(wěn)定； 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足； 因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩； 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)； 危及生命的低氧血癥。 如NIV治療12 h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣,推薦意見6,ARDS患者應積極進行機械通氣治療 （推薦級別：E級,解 讀,氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧 血癥，降低呼吸功，緩

15、解呼吸窘迫，并能夠更有效 地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害,ARDS的機械通氣,1.機械通氣的時機 2.肺保護性通氣策略 3.肺復張 4.PEEP的選擇 5.自主通氣 6.半臥位通氣 7.俯臥位通氣 8.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,急性肺損傷 在通氣前,TNF IL-6,結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷,推薦意見7,對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O （推薦級別：B級,解 讀,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常

16、規(guī)或大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導致呼吸機相關(guān)肺損傷。 允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標,推薦意見8,可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合。 （推薦級別：E級,定義：肺復張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復張,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,開放肺的目的,Open the Lung 通過開放肺手法（recruitment maneuver）開放陷閉的肺泡 Keep t

17、he Lung Open 設置適當?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài),Open Lung Concept and Practice. http:/,肺復張的常用方法,控制性肺膨脹(SI) PEEP遞增法 壓力控制法(PCV,45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120 s,控制性肺膨脹,以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒 設置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣保持40秒,Open Lung Concept and Practice. http:/,PEEP遞增法,保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PE

18、EP達35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O,Open Lung Concept and Practice. http:/,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity ,R = 22,R = 81,R = 100,R = 93,肺復張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0,R = 59,From Pelosi et al AJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,解 讀,充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手

19、段。 肺復張手法的效應受多種因素影響。 肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS,推薦意見9,應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情 況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O 來確定PEEP。 （推薦級別：C級,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,解 讀,應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比

20、ARDS患者的病死率明顯降低,靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點,VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷,壓力 cmH2O,推薦意見10,ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸 （推薦級別：C級,自主呼吸 VS 機械通氣,Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:242-255,自主呼吸,控制機械通氣,解 讀,自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改

21、善氧合,推薦意見11,若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位。 （推薦級別：B級,解 讀,由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8,推薦意見12,常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。 （推薦級別：D級,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松,合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研

22、究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標。 每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài),中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率， 并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量， 以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,推薦意見l3 對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方 案(鎮(zhèn)靜目標和評

23、估)。 (推薦級別：B級,推薦意見l4 對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。 (推薦級別：E級,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,液體通氣,概念：部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。 可作為嚴重ARDS患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,體外膜氧合技術(shù)(ECMO,建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復。 ECMO并不改善ARDS患者預后。 隨著ECMO技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在

24、ARDS治療中的地位,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,3.藥物治療,1）液體管理 （2）糖皮質(zhì)激素 （3）一氧化氮(NO)吸入 （4）肺泡表面活性物質(zhì) （5）前列腺素E （6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸 （7）環(huán)氧化酶抑制劑,8）細胞因子單克隆抗體 或拮抗劑 （9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿 （10）重組人活化蛋白c （11）酮康唑 （12）魚油,中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006,1）液體管理,限制性液體管理 （限制液體、 利尿，液體負平衡,非限制性液體管理 （液體正平衡,推薦意見15,在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷 （推薦級別：B級,解 讀,研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導致ALI/ARDS患者，液體正