糖尿病神經(jīng)病變.ppt

1、概述,糖尿病神經(jīng)病變是具有異質(zhì)性的,可影響神經(jīng)系統(tǒng)不同部分并引起不同臨床表現(xiàn)的一組疾病。 它對神經(jīng)系統(tǒng)的的損害可以是局灶性也可以是彌漫性的。其中最常見的受累部位是周圍神經(jīng) 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可以累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及自主神經(jīng)。臨床最為常見的類型是遠(yuǎn)端對稱性感覺性周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變,亞臨床型：由客觀檢查判定,臨床型,彌漫性神經(jīng)病變,局灶性神經(jīng)病變,亦有按照臨床類型進(jìn)行分類的，如糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病自主神經(jīng)病變、糖尿病痛性神經(jīng)病變等,糖尿病神經(jīng)病變的分類國內(nèi),糖尿病神經(jīng)病變的分類（2005年A statement by ADA,Cl

2、assification of diabetic neuropathy Generalized symmetric polyneuropathies Acute sensory Chronic sensorimotor Autonomic Focal and multifocal neuropathies Cranial Truncal Focal limb Proximal motor (amyotrophy) Coexisting CIDP Adapted from Thomas (4). Note: Clinicians should be alert for treatable neu

3、ropathies (CIDP, monoclonal gammopathy, vitamin B12 deficiency, etc.) occurring in patients with diabetes,流行病學(xué),由于DN 累及神經(jīng)部位不同，DN的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、判定方法的不同，且臨床表現(xiàn)差異很大，其真正的發(fā)病率難以準(zhǔn)確估計，造成文獻(xiàn)報道DN 發(fā)病率分別自10%90% 不等，如通過電生理檢查DN 患病率可高達(dá)90%。 糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP), 各國得到的流行病學(xué)患病率的數(shù)據(jù)也不一樣,但是DPN在成年糖尿病患者中至少占到20%,我國的報道在40%-90% DAN 占到1.6%-90

4、%(因為受檢查設(shè)備,篩查人群,糖尿病類型以及年齡的影響比較大,病因?qū)W,目前機(jī)制還不是很清楚,主要研究方向集中在病理生理發(fā)病機(jī)制的研究: 多元醇代謝途徑的激活: 多元醇通路激活后,醛糖還原酶活性增高,使得山梨醇生成增加,導(dǎo)致山梨醇的堆積,繼而引起許多病變: 山梨醇在細(xì)胞內(nèi)大量積聚最終使Na-K-ATP酶的活性下降,使神經(jīng)細(xì)胞生理功能降低,傳導(dǎo)速度減慢。 山梨醇的細(xì)胞滲透性差,親水性強(qiáng),可致細(xì)胞水腫變性。 多元醇途徑的過度活化還會消耗胞質(zhì)里的還原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH) 以及還原型谷胱甘肽(GSH) ,使得細(xì)胞易受自由基的損傷,病因?qū)W,氧化應(yīng)激激的激活: 高糖環(huán)境下線粒體呼吸鏈中

5、氧自由基生成過多,激活經(jīng)典的多元醇途徑、糖基化終末產(chǎn)物(AGE) 途徑、蛋白激酶C(PKC) 途徑和己糖胺途徑,導(dǎo)致有害產(chǎn)物增多的結(jié)果。 其他途徑：比如糖基化終末產(chǎn)物(AGE) 途徑、蛋白激酶C(PKC) 途徑的激活，C-反應(yīng)蛋白的增高等等,病因?qū)W,總之,在糖尿病狀態(tài)下,失控的過氧化物蓄積和由此導(dǎo)致的多元醇路活性增加、AGE 蓄積、PKC 活化、己糖胺通路激活,誘發(fā)了進(jìn)行性的細(xì)胞功能障礙,引起代謝和血管紊亂,從而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損和神經(jīng)營養(yǎng)支持喪失,由此導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生,臨床表現(xiàn),DN的臨床表現(xiàn)具有顯著的異質(zhì)性，其臨床表現(xiàn)與所單 受累的神經(jīng)纖維和種類有關(guān)，自主神經(jīng)和軀體感覺 神經(jīng)、運(yùn)動神

6、經(jīng)均可以受累，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。 單神經(jīng)病變 多彌漫性多神經(jīng)病變,臨床表現(xiàn),一、單神經(jīng)病變： 起病突然，伴疼痛，主要與神經(jīng)血管梗塞有關(guān)， 好發(fā)部位：上肢常見于正中神經(jīng)， 尺神經(jīng)， 橈神經(jīng)，下肢中閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)最多見，引起疼痛及運(yùn)動障礙; 也常累及腦神經(jīng)，如第III及IV 顱神經(jīng)， 導(dǎo)致眼瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙,二、彌漫性多神經(jīng)病變又可分為：近端運(yùn)動神經(jīng)病變、遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。 近端運(yùn)動神經(jīng)病變以下肢疼痛為主訴，伴下肢近端肌無力，常由單側(cè)起病逐漸發(fā)展為雙側(cè)，嚴(yán)重肌萎縮者可呈惡液質(zhì); 糖尿病性自主神經(jīng)病變可累及全身各器官系統(tǒng)， 是DN中最復(fù)雜的，大部分需要通過仔細(xì)詢問病史及自主

7、神經(jīng)功能檢查來發(fā)現(xiàn)， 其癥狀也易與其它疾病混淆。表現(xiàn)為一系列的自主神經(jīng)功能紊亂,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)DPN,遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變?yōu)榕R床最常見的DN 隱匿起病，偶見急性起病，常在應(yīng)激時或糖尿病開始治療后發(fā)病。 包括感覺神經(jīng)病變和運(yùn)動神經(jīng)病變，可累及神經(jīng)的小纖維也可累及大纖維（小纖維功能異常較早出現(xiàn)）。 在DM早期，以肢端無力、麻木不適為主要表現(xiàn)。 可有兩側(cè)肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺障礙、踝反射減低，一般下肢比上肢重，檢查時發(fā)現(xiàn)對稱性手套或襪套型感覺異常，音叉震顫覺及位置覺減退或消失。 肌萎縮及植物神經(jīng)功能紊亂可同時存在。 若亞臨床表現(xiàn)，無陽性體征，僅見神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，主訴為針刺樣或刀割樣痛，多在夜間加重

8、,客觀檢查,神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查NCS 是目前臨床應(yīng)用最多的客觀檢查 評估周圍神經(jīng)傳遞電信號的能力，神經(jīng)的髓鞘、朗飛結(jié)和軸索出現(xiàn)病理改變，NCS就會出現(xiàn)異常，其結(jié)果可以反映DPN是否存在及其分布和嚴(yán)重性，振幅可反映神經(jīng)纖維減少的程度。 缺點(diǎn)：只能反映有髓鞘的大神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，對小神經(jīng)纖維病變及無髓鞘的神經(jīng)纖維病變不敏感,客觀檢查,定量感覺檢查( QST) 如定量音叉(128-hk)、10g尼龍單絲查壓力覺等; QST 比NCS 能評估更多的神經(jīng)功能，比NCS敏感。 缺點(diǎn)：QST并無定位功能；QST的客觀性不及NCS。 神經(jīng)纖維的活檢與分析 皮膚內(nèi)神經(jīng)纖維和神經(jīng)末梢檢查與分析等。 新進(jìn)展 歐米諾

9、(Neuropad)糖尿病足神經(jīng)病變的早期診斷膏,診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)外現(xiàn)狀,在對于病變在何種程度時才能確診為目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), DN 的診斷與鑒別診斷主要通過詢問病史和體格檢查，以及感覺、運(yùn)動與自主神經(jīng)功能檢查來確定 神經(jīng)或肌肉活檢有助于鑒別診斷,診斷原則A statement by ADA,對DPN的檢查至少應(yīng)包括末端肢體的針刺痛覺、溫度覺、振動覺（128HK音叉）、10g尼龍單絲測壓力覺、踝反射。 以上聯(lián)合檢查可以使DNP檢出率大于87% 典型的癥狀合并遠(yuǎn)端感覺缺失伴踝反射消失的DM病人，高度提示DPN。 必須排除其它神經(jīng)病變可能，如慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病CIDP、VitB12缺乏、

10、甲狀腺功能減退、尿毒癥等常與糖尿病患者共存的疾病,治療原則 （一,預(yù)防（Prevention ） 大量流行病學(xué)調(diào)查顯示使血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)并減少血糖的波動可以預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變 同時控制血脂血壓,避免吸煙和大量飲酒都對預(yù)防本病和其他并發(fā)癥都是非常值得推薦的,糖尿病控制目標(biāo)2002亞太地區(qū)2型糖尿病政策組公布,治療原則（二,病因?qū)W治療（Pathogenetic treatments） 病因?qū)W治療不僅可以抑制疾病的發(fā)展,還有一定的逆轉(zhuǎn)作用。 目前大部分藥物還在臨床實(shí)驗階段,上市的有抗氧化劑和醛糖還原酶抑制劑。 抗氧化劑-硫辛酸 醛糖酶抑制劑非達(dá)司他、依帕司他、AS-3201,其中依帕司

11、他只在日本上市,治療原則（三,對癥止痛治療（Symptomatic treatments） 嚴(yán)格控制血糖,因為高血糖和葡萄糖濃度快速波動可能降低疼痛閾值。 止痛藥物 局部使用辣椒素-治療灼燒感、異常性疼痛、麻刺感等淺表疼痛。 三環(huán)類抗抑郁藥物-常用于治療針刺樣、電刺樣、麻木樣疼痛等深部疼痛，如阿米替林，但常因為其抗膽堿的副作用限制其使用 抗癲癇藥物-加巴噴丁作用效果好，但價格貴; 卡馬西平常用于二線治療 對于自主神經(jīng)病變常用對癥治療 由于糖尿病痛性神經(jīng)病嚴(yán)重困擾糖尿病患者的生活質(zhì)量,甚至 引起病人抑郁和自殺,ADA提出了對于這類患者的止痛策略（見圖,止 痛 策 略,參考文獻(xiàn),Boulton A

12、JM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D: Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 28:956962, 2005 Dan Ziegler:Treatment of Diabetic Neuropathy and Neuropathic Pain: How far have we come? Diabetes Care 31: S255-S261,2008 湯正義.糖