新生兒營養(yǎng)支持臨課件

1、新生兒營養(yǎng)支持臨,新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用,新生兒營養(yǎng)支持臨,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2006,新生兒營養(yǎng)支持臨,目標(biāo)人群,早產(chǎn)兒 低出生體重兒 先天性消化道畸形 獲得性消化道疾患 宮外發(fā)育遲緩等,新生兒營養(yǎng)支持臨,分類,腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,攝入量 能 量: 105130kcal/kg.d 部分早產(chǎn)兒達(dá)150kcal/kg.d 蛋 白 質(zhì)：足月兒：23g/kg.d 早產(chǎn)兒：34

2、g/kg.d 蛋白質(zhì)/熱卡1g/3545kcal 脂 肪：57g/kg.d(總能量4050%) 碳水化合物：1014g/kg.d(總能量4050,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)（盡可能，但在新生兒科及NICU難 度大） 人工喂養(yǎng) 腸道喂養(yǎng)的禁忌癥,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,母乳喂養(yǎng)（盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒） 禁忌癥： 母親患有活動性傳染??；如結(jié)核病、肝炎等。乙肝病毒攝帶者并非母乳喂養(yǎng) 禁忌癥，但嬰兒應(yīng)在24小時內(nèi)給予特異性免疫球蛋白，南通無痛人流 繼之接受乙肝疫苗免疫。 母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者。 乳房單純皰疹病毒感

3、染（無感染側(cè)可繼續(xù)喂養(yǎng)）。 母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射性物 質(zhì)）。 母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療?；?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委煟ㄖ敝镣?全清除之前）。 母親正在吸毒、酗酒。 懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 適應(yīng)癥：適用34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,管飼喂養(yǎng) （1）適應(yīng)證32周早產(chǎn)兒 吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者 因疾病本身或治療因素不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者 作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充

4、,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,2）管飼喂養(yǎng)方法 鼻胃管喂養(yǎng)（首選） 推注法（Bolus） 間隙輸注法（Intermittent drip） 持續(xù)輸注法（Continuous drip） 鼻腸管喂養(yǎng)（不推薦,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,3)管飼喂養(yǎng)的用量及添加速度,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸道喂養(yǎng)的禁忌癥 先天性消化道畸形 壞死性小腸結(jié)腸炎 腸道組織缺血缺氧性變化糾正之前,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,微量腸道喂養(yǎng)（Minimal enteral feeding） 適應(yīng)證：無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不全的新生兒 目的：促進(jìn)胃腸道功能

5、成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，非營養(yǎng)性喂養(yǎng) 方法：生后第一天即開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注法稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方奶或母乳每小時0.51ml/kg(520ml/kg.d),510天內(nèi)維持不變,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 母乳（首選） 早產(chǎn)兒配方奶（3天,乳糖不耐受、腸功能不全） 特殊配方奶（代謝性疾病患兒：苯丙酮尿癥等,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,配方奶配制與保存 配方奶配制容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。病房配置為即配即用。中心配制應(yīng)在配制完后40C冰箱內(nèi)保存，喂養(yǎng)前再次加溫，常溫下保存時間不超過4小時，若為

6、持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應(yīng)每8小時理換注射器，每24小時更換輸液管道,新生兒營養(yǎng)支持臨,第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測： 攝入量：能量和蛋白，每日一次 喂養(yǎng)管：位置及口鼻腔護(hù)理，每8小時一次 臨床表現(xiàn)及體征：胃潴留，每次喂養(yǎng)前 大便及消化道癥狀，每日一次 體液平衡：出入量，每日一次 生長參數(shù)：體重（每日一次或隔日一次） 身長及頭圍（每周一次） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝腎功能、血常規(guī)（每周一次） 血糖、電解質(zhì)（至少每日一次，穩(wěn)定后可減少） 必要時查大便常規(guī)、尿常規(guī)等,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,適應(yīng)證： 經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需

7、總熱量70% 或預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上 例如：先天性消化道畸形：食道閉鎖 腸道閉鎖 獲得性消化道疾患：短腸綜合征 壞死性小腸結(jié)腸炎 頑固性腹瀉 早產(chǎn)兒（低出生、極低出生、超低出生體重兒） 宮外發(fā)育遲緩,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,支持途徑： 周圍靜脈： 四肢或頭皮淺表靜脈，短期應(yīng)用（2周） 優(yōu)點(diǎn):操作簡單,并發(fā)癥少而輕 缺點(diǎn):不能耐受高滲液體輸注 長期應(yīng)用會引起靜脈炎 注意葡萄糖濃度小于等于12.5,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,中心靜脈 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) 經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管入上腔靜脈 臍靜脈插管,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支

8、持,經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC） 由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜 脈置管進(jìn)入上腔靜脈 優(yōu)點(diǎn)：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)，并 發(fā)癥發(fā)生率較低 缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、感染 等并發(fā)癥。 注意：需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行， 置管后要攝片定位 置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,輸注方式： 多瓶輸液 全合一,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,多瓶輸液 氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型 管或三通管與脂肪乳劑外連接后同時輸注。 優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無菌配制條件的單位 缺點(diǎn)：工作量相對大，易出現(xiàn)血糖，電解質(zhì)紊亂， 不利于營養(yǎng)

9、的充分利用。 注意：脂肪乳劑輸注時間應(yīng)16小時,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,全合一(All-in-one):建議采用 優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用 缺點(diǎn):混合后不能臨時改變配方,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg.d,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,根據(jù)不同臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果等。 總液量在2024小時內(nèi)均勻輸入。 應(yīng)用輸液泵輸入,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,熱卡

10、 6080kcal/kg.d,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,氨基酸 選用小兒專用氨基酸 生后1224小時開始使用（腎功能不全例外） 1.02.0克/kg.d開始(早產(chǎn)兒從1克/kg.d開始) 每天0.5克/kg.d增加 足月兒至3克/kg.d,早產(chǎn)兒至3.5克/kg.d 氮:熱比=1克:100200kcal,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,脂肪乳劑 生后24小時后即可使用 建議采用20%的脂乳 中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑 從0.51克/kg.d開始 每天0.5克/kg.d增加 總量不超過3克/kg.d,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,葡萄糖 開始劑量:

11、48mg/kg.min 12mg/kg.min速度增加 最大劑量不超過1114/kg.min 注意監(jiān)測血糖 不推薦使用胰島素,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,電解質(zhì) 腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,維生素 4種脂溶性維生素(維他利匹特) 9種水溶性維生素(水樂維他) 微量元素,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,監(jiān)測 攝入量 臨床體征觀察(皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫) 生長參數(shù)（體重、頭圍） 體液平衡（出入量） 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血糖等）血脂測定標(biāo)本采集前6小時內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液,新生兒營養(yǎng)支持臨,第二部分 腸外營養(yǎng)支持,下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng) 休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡未糾正前，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液 嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑 血漿TG2.26mmol/L(200mg/dl)時暫停使用脂肪乳劑 血漿膽紅素170umol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑 嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸 嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸,新生兒營養(yǎng)支持臨,第三