醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度 為進(jìn)一步提高我中心的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作， 落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制， 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全并持續(xù) 改進(jìn)，特制定本制度。一、健全中心科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（一） 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科 室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、 指導(dǎo)。2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和 完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、 評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理 方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果

2、評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。4、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人 員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向中心領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān) 部門(mén)反饋， 提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議， 提出修訂和完 善管理規(guī)定的意見(jiàn)。6、召開(kāi)委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開(kāi)一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦 委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二） 成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及 高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常 性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安

3、全因素以及診療常規(guī)、 操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以 及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進(jìn)工作的意見(jiàn)和建議。 5、每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì) 量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式（一） 科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我 進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。（二） 院級(jí)監(jiān)控1、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理 科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、 醫(yī)

4、院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同 時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查； 對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控； 不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn) 題進(jìn)行督查。由中心主任對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng) 價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案 質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。2、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。3、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考 核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制 、三級(jí)醫(yī)師查房制度 、病歷討 論制度、會(huì)診制度 、危重病人搶救制度 、交接班制度 、 病人入、 出院制度、病人轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度 等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng) 制度，如病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 、病歷管理辦法等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、抗菌藥物的分 級(jí)使用制度 及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落 實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情 況。5、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量管理方案 和臨床路徑管理制度 ， 將臨