腦出血教學(xué)查房

1、腦出血教學(xué)查房,Cerebral Haemorrhage Teaching Round,病例特點(diǎn)總結(jié) 定位診斷 定性診斷、鑒別診斷,病例特點(diǎn)總結(jié),老年男性，突發(fā)起病； 突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語含糊，意識(shí)不清4小時(shí)； 既往高血壓病史4年，血壓控制不佳，3個(gè)月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，需攙扶行走。,體格檢查總結(jié),入院查體：T：36.6 P：119次/分 R：20次/分 BP：188/99mmHg，淺昏迷，失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直、間接對(duì)光反應(yīng)存在。左側(cè)肌張力高，右肢肌張力正常（？），右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體刺痛可收縮，左側(cè)腱反射（+），左踝陣攣（+），

2、右側(cè)腱反射（+），雙側(cè)Hoffmann征（-）。右側(cè)Babinshi征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征（+），左側(cè)病理征陰性，雙側(cè)Kernig征（+），Brudzinski征（-）。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作。 陽性體征：雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)病理征陽性。,診斷：,定位：1.上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（關(guān)注丘腦）。 2.皮質(zhì)腦干束 3.皮質(zhì)脊髓束 4.皮質(zhì)側(cè)視中樞 定性診斷：腦出血,影像學(xué)資料(CT and MRI),診斷與評(píng)估,腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。 推薦意見：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，

3、A級(jí)證據(jù)）。 （2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,診斷與評(píng)估,（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spot sign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇

4、行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,腦出血分型,1部位分型： (1)基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血；尾狀核頭出血。 (2)丘腦出血。 (3)腦葉出血：額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血。 (4)腦干出血：腦橋出血；中腦出血；延髓出 血。 (5)垂體出血。 (6)小腦出血。 (7)腦室出血。,2病因分型： (1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。 (2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形

5、、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。,出血量的計(jì)算？,腦出血治療,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。,腦出血治療,（一）血壓管理 推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降

6、壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,腦出血治療,二）血糖管理 推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,腦出血治療,二）血糖管理 推薦意見

7、：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,腦出血治療,（三）藥物治療 推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,腦出血治療,（四）病因治療 推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法

8、林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。 （3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（級(jí)推薦

9、，C級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,1.顱內(nèi)壓增高的處理 推薦意見： 顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。 需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,2.癇性發(fā)作 推薦意見： （1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級(jí)推薦

10、，B級(jí)證據(jù)）。 （4）腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮

11、下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,外科治療,（一）腦實(shí)質(zhì)出血 推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）對(duì)于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

12、或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,外科治療,（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,外科治療,（二）腦室出血 推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rtPA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （