泛耐藥菌教學(xué)查房.ppt

1、泛耐藥菌,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 汪秋艷,定義,MDR：對(duì)三種或三種以上不同種類(lèi)的抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。 PDR：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：對(duì)7類(lèi)抗假單胞菌抗生素中至少5類(lèi)耐藥。（抗假單胞的青霉素，頭孢菌素，碳青霉烯類(lèi)，單環(huán)類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)及多粘菌素） 如果對(duì)上述7類(lèi)抗假單胞抗生素均耐藥，稱為泛耐藥。 敏感性試驗(yàn)中耐藥和中介都?xì)w為耐藥。,定義,泛耐藥菌(pan resistant bacteria) 是指對(duì) 57 個(gè)種類(lèi)抗菌藥物均耐藥的細(xì)菌 , 包括假單胞菌屬、 不動(dòng)桿菌屬、 寡養(yǎng)單胞菌

2、屬等非發(fā)酵菌。新的超廣譜- 內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用導(dǎo)致泛耐藥菌逐漸增多。,特點(diǎn),非發(fā)酵菌是指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、 無(wú)芽胞革蘭陰性桿菌 ,廣泛存在于自然界的土壤、 水、 物體表面、 空氣中 ,大多為條件致病菌 ,常引起機(jī)會(huì)性感染。,非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀,EARSS 2007 銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯的耐藥狀況,汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004,假單胞菌屬 銅綠假單胞菌,非發(fā)酵菌,不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌,窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌,產(chǎn)堿桿菌屬,黃桿菌屬,非發(fā)酵菌臨床常見(jiàn)的菌種,1997-2000年SENTR

3、Y 下呼吸道:銅綠假單胞菌（26.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（21.5%）2005年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例 達(dá)45% 2007年, 廣州地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例 達(dá)45.7%,非發(fā)酵菌是分離率較高的病原體,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食單胞菌,主要非發(fā)酵菌,汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志 2006; 6(5): 289-295. 卓超等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009;32(4):397-402,銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中毒力最強(qiáng)者, 是住院患者特別是危重患者最常見(jiàn)的定植及感染菌。 20022006 年美國(guó)進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)顯示

4、大約16%臨床分離的銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表現(xiàn)為對(duì)至少3 種以上的主要抗銅綠假單胞菌藥物(阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林) 耐藥，1%對(duì)所有抗生素耐藥。,銅綠假單胞菌,2008年2009年深圳市第六人民醫(yī)院進(jìn)行銅綠假單胞菌耐藥性分析，共分離538株銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦較為敏感，耐藥率分別為18.40%和27.7O% ；而對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率較高，分別為69.52% 、56.88 %、45.91%和56.88% 。檢出泛耐藥銅綠假單胞菌28株占5.20%。,綠膿桿菌的耐藥性變遷,

5、Xu Yingchun, PUMCH,耐藥機(jī)制,鮑曼不動(dòng)桿菌,鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受抗生素治療的危重感染患者中較常見(jiàn), 在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中居于第2 位。鮑曼不動(dòng)桿菌在健康人群中其定植率40%,而在住院患者中其定植率為75%。可在大多數(shù)環(huán)境表面存活較長(zhǎng)時(shí)間, 因此, 可定植于所有實(shí)體表面, 包括各種醫(yī)療設(shè)備、空調(diào)、濕化裝置等。紐約最近一次暴發(fā)流行顯示12 %的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗生素耐藥。深圳市第二人民醫(yī)院2005年20007年對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，全耐藥、高耐藥、泛耐藥不動(dòng)桿菌占15.6%。,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性變遷,耐藥,Xu Y

6、ingchun, PUMC Hospital,耐藥機(jī)制,嗜麥芽窄食單胞菌,嗜麥芽窄食單胞菌 ( stenotrophomonas maltophilia) 感染多見(jiàn)于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者, 且感染發(fā)生率逐年升高，列第3位。 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)臨床常用的多種抗生素天然耐藥, 并且出現(xiàn)高水平耐藥的泛耐藥株。嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生許多誘導(dǎo)酶如L1 鋅指依賴的碳青霉烯酶及L2 頭孢菌素酶, 可水解碳青霉烯及頭孢菌素類(lèi)抗生素。同時(shí)細(xì)菌外膜孔通道的改變及外排機(jī)制均可導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生。,嗜麥芽窄食單胞菌,嗜麥芽窄食單胞菌感染多數(shù)是在使用碳青酶烯類(lèi)后被選擇出來(lái), 其處理首先是停用此類(lèi)藥物。甲氧芐啶-

7、 磺胺甲惡唑(TMP - SMZ) 可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌引起 的感染, 然而最近幾年重癥監(jiān)護(hù)病房亦出現(xiàn)TMP - SMZ耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。,耐藥機(jī)制,（1）外排泵。細(xì)菌的外排泵通常分為4類(lèi)，革蘭氏陰性菌的多重藥物泵為RND類(lèi)，研究表明，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌主要有Sme DEF和Sme ABC兩個(gè)外排泵在耐藥性上發(fā)揮著重要的作用。Sme ABC表達(dá)的菌株對(duì)氨基糖苷類(lèi)、內(nèi)酰胺類(lèi)和氟喹諾酮耐藥性增強(qiáng)，而Sme ABC缺失可使突變株對(duì)氨基糖苷類(lèi)、內(nèi)酰胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)耐藥性下降。 （2）水解酶。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制是主要由于產(chǎn)生有滅活活性的內(nèi)酰胺酶。另有研究表明，一些臨床株還

8、可產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)修飾酶-乙酰轉(zhuǎn)移酶和-核苷轉(zhuǎn)移酶，具有水解氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的作用，從而導(dǎo)致其對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥。 （3）膜屏障。對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥機(jī)制中，膜屏障可能是最重要的。,CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，收集北京上海武漢等地多家醫(yī)院臨床菌株共36216株，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌10319株，占28.49%，各地區(qū)泛耐藥菌的比率波動(dòng)在0.6%10.9%之間。,危 害,由于對(duì)這些泛耐藥病原體可以采取的手段有限, 泛耐藥菌的出現(xiàn)幾乎成為一種災(zāi)難。泛耐藥菌在醫(yī)院特別是重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 中的暴發(fā)流行時(shí)有報(bào)道, 因此如何控制、減少及治療泛耐藥菌感染就成為

9、臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。,藥物選擇,抗生素的應(yīng)用需要考慮的因素,抗生素使用前,使用中,使用后,宿主 感染部位 可能的病原菌 基礎(chǔ)疾病 臟器功能 年齡 是否使用過(guò)抗生素 院內(nèi)外感染,給藥途徑 劑量 間隔 療效 安全性 價(jià)格 質(zhì)量,二重感染 感染復(fù)發(fā) 細(xì)菌耐藥性 臟器功能障礙,多粘菌素,由于耐多藥革蘭陰性菌院內(nèi)感染在全世界廣泛流行，目前尚無(wú)新的針對(duì)性抗菌藥物被研發(fā)，所以多粘菌素B又被應(yīng)用于臨床。銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌，包括大部分泛耐藥的菌株對(duì)其高度敏感，嗜麥芽窄食單胞菌部分菌株對(duì)其耐藥，多黏菌素的毒性主要體現(xiàn)在腎毒性、神經(jīng)毒性及過(guò)敏反應(yīng)。多黏菌素主要有兩 種劑型: 甲磺酸黏菌素鈉及硫酸黏菌素, 后

10、者的毒性要高于前者。,多粘菌素,腎功能正?；颊哽o脈注射多粘菌素B的推薦劑量為1.52.5 mgkg/d，分2次給予，每次滴注1 h，或持續(xù)靜脈滴注 。 腎功能受損的患者，建議減少每日給藥劑量，延長(zhǎng)給藥間隔。由于資料缺乏，對(duì)于不同患者群體，需要更多藥代動(dòng)力學(xué)研究和臨床研究的結(jié)果才可能得到多粘菌素B的準(zhǔn)確推薦劑量。,酶抑制劑,- 內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性, 藥敏實(shí)驗(yàn)顯示敏感性達(dá)66.15% 100%。且這種藥物活性與抑制劑的濃度有關(guān)而并非與抑制劑和- 內(nèi)酰胺酶的比例有關(guān), 表明其抗菌活性并非因其對(duì)- 內(nèi)酰胺酶的抑制作用。回顧性研究結(jié)果顯示與亞胺培南治療耐藥病原體感染療效差

11、異無(wú)顯著性意義。,聯(lián)合用藥,對(duì)現(xiàn)有藥物聯(lián)合應(yīng)用改善其抗菌活性也成為臨床研究的目標(biāo)之一。有研究聯(lián)合多黏菌素及利福平治療泛耐藥銅綠假單胞菌感染的報(bào)道, 結(jié)果顯示, 所有4 例臨床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于細(xì)菌細(xì)胞壁通過(guò)結(jié)合細(xì)胞壁脂質(zhì)引起細(xì)胞溶解, 可能利于利福平或其他抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi), 對(duì)于難治愈的泛耐藥銅綠假單胞菌感染有一定作用。,新的嘗試,替加環(huán)素( tigecycline) 屬甘氨酰環(huán)素類(lèi)( glycylcy2cline) , 抗菌譜廣, 對(duì)腸桿菌及非發(fā)酵菌等革蘭陰性桿菌有良好殺菌活性, 對(duì)于多重耐藥菌感染常能取得滿意療效, 目前正進(jìn)行級(jí)臨床試驗(yàn)中。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹痛及肝

12、功能異常。,新的嘗試,CHINET研究結(jié)果顯示，米諾環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，敏感率均90% 。建議米諾環(huán)素用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療。,運(yùn)用感染控制措施及抗生素干預(yù)策略, 有效減少泛耐藥株出現(xiàn)。,抗生素干預(yù)措施,限制頭孢菌素類(lèi)抗生素的應(yīng)用可減少頭孢菌素- 頭霉素- 碳青霉烯對(duì)革蘭陰性桿菌的耐藥。監(jiān)測(cè)抗生素的使用及在發(fā)展成耐藥之前限制3、4代頭孢菌素過(guò)量使用可阻止碳青霉烯耐藥的發(fā)生。同時(shí)對(duì)于3 代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌感染避免過(guò)多使用碳青霉烯類(lèi)藥物, 嚴(yán)重后果之一是使對(duì)碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌出現(xiàn)。,感染的控制措施,一、多重耐藥菌的預(yù)防 首先是合理使用抗生素 目

13、前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對(duì)多重耐藥菌的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。 二、早期檢出帶菌者,臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及早明確病原學(xué)診斷，及州發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。 三、檢驗(yàn)科細(xì)菌室檢出多重耐藥菌時(shí)，須及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，以便能及時(shí)指導(dǎo)臨床開(kāi)展預(yù)防控制工作；細(xì)菌室每季度負(fù)責(zé)對(duì)檢出的多重耐藥菌資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總分析，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科整理審核后，將結(jié)果公布，供臨床參考。,感染的控制措施,四、各病區(qū)主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控

14、醫(yī)生，同時(shí)填寫(xiě)“多重耐藥菌感染病例報(bào)告卡”報(bào)醫(yī)院感染管理科。監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)院感染管理手冊(cè)的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)進(jìn)行登記。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度規(guī)定的時(shí)限報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 五、各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時(shí)，應(yīng)通知全科人員積極采取如下預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播措施：,感染的控制措施,(一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 1醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。 2醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)

15、施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。 3手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,感染的控制措施,(二)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 1.將患者隔離于單間，同類(lèi)多重耐藥菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者覽表”須設(shè)黃色隔離標(biāo)志，并在病歷夾封面粘貼黃色隔離標(biāo)簽。 3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服，實(shí)施診療護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，須戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成對(duì)多重耐

16、藥菌感染患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣，并嚴(yán)格洗手或手消毒，妥善處置使用后隔離衣。 4.減少患者的病房轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)其他患者和環(huán)境表面的污染。 5.減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴(yán)格限制探視人數(shù)，提醒進(jìn)入者應(yīng)注意預(yù)防隔離，在出病室前做好手衛(wèi)生。 6.當(dāng)患者感染治愈，且連續(xù)3個(gè)標(biāo)本(每次間隔24小時(shí))培養(yǎng)均為陰性時(shí)，方可解除隔離。,感染的控制措施,(三)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。 (四)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生消毒管理 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒滅菌膈離制度，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品(如拖把、抹布)進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面。每天上、下午應(yīng)進(jìn)行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。 2、工作人員、診療物品及儀器設(shè)備應(yīng)相對(duì)固定，診療物品及儀器設(shè)備用后應(yīng)及時(shí)清潔、消毒或滅菌。送檢標(biāo)本應(yīng)置于密閉容器內(nèi)密閉運(yùn)送。 3、嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度要求處理患者的醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨(dú)收集