肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應(yīng)用

1、肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應(yīng)用,肝臟解剖學(xué)的進(jìn)展,Glisson 系統(tǒng),Couinaud 分段,膈面,臟面,肝葉、肝段劃分法 肝裂,大體標(biāo)本解剖,解剖性肝切除術(shù)中定位技術(shù),肝臟表面的解剖標(biāo)志,一級(jí)劃分： 肝中界面 由膽囊窩到下腔靜脈 分開右、左半肝 肝中靜脈,三級(jí)結(jié)構(gòu)：半肝、區(qū)、段,三級(jí)劃分： 段界面 肝左靜脈在2，3段界面中,肝,右半肝,右后葉,右后上段(段),尾狀葉 (段),左外葉,左內(nèi)葉（段）,右前葉,左外上段(段),左外下段(段),右前下段(段),右前上段(段),右后下段(段),左半肝,Couinaud肝段(1954年),（三）肝葉、肝段劃分法 肝裂,在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見葉與葉、段

2、與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。,六、肝的分段,肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。,肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間,門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。,在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：,左、右半肝 五葉 八段,正中裂,Couinaud(1954年),肝臟解剖,在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：,影像學(xué)下肝臟解剖的表現(xiàn),肝臟的解剖,肝臟的解剖,肝臟的解剖,肝臟的解剖,肝臟的解剖,肝臟的解剖

3、,肝臟的解剖,肝臟的解剖,術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備,1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性） 2、良性病變的分型、惡性病變的分期（分型分期） 3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系） 4、肝臟代償功能評(píng)估（功能代償）,術(shù)前評(píng)估的方法,預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能恢復(fù)可能性,明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系 確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案,Child-pugh肝功分級(jí) 慢性肝功能不全評(píng)分 引哚青綠滯留率(ICGR15)測(cè)定 肝病晚期Meld分級(jí) 肝臟體積計(jì)算,肝儲(chǔ)備功能評(píng)估,影像學(xué)評(píng)估,B超 CT MRI DSA SPET/CT 三維重建,肝切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,1、系統(tǒng)全身情況檢查及評(píng)估 2、處理合并癥，糾正

4、全身代謝及功能紊亂 3、使肝功能達(dá)到最佳狀態(tài) 4、醫(yī)生、患者及家屬的思想準(zhǔn)備,確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對(duì)策,手術(shù)規(guī)劃,根據(jù)病灶范圍和性質(zhì)，擬定肝切除范圍和手術(shù)方式,評(píng)估預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和代償功能,根據(jù)脈管結(jié)構(gòu)設(shè)定肝實(shí)質(zhì)離斷平面 評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定對(duì)策,術(shù)中探查，確定手術(shù)方案 合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血 根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級(jí)肝門，防止重要血管損傷 離斷肝實(shí)質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu) Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World

5、J Surg, 2005,29(11),手術(shù)操作,手術(shù)操作三個(gè)肝門的的解剖,1、解剖和顯露第一、二、三肝門 2、解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級(jí)肝門 3、解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈 提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性,肝血流阻斷方法,1、肝門阻斷（ Pringle法） 2、全肝血流阻斷 3、選擇性入肝血流阻斷技術(shù)（指僅阻斷那些供應(yīng)計(jì)劃切除部分的肝臟血供） 4、選擇性肝門阻斷(保留肝動(dòng)脈的入肝血流阻斷),經(jīng)典肝實(shí)質(zhì)的離斷技術(shù),肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù),刀柄鈍性分離 指壓法 鉗夾離斷法 Kelly 氏鉗,現(xiàn)代肝實(shí)質(zhì)離斷設(shè)備,肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù),高頻電刀 CUSA Tissuelink 水

6、刀 激光刀,切割閉合器的應(yīng)用,其他肝切除技術(shù),簡(jiǎn)化了離斷肝實(shí)質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序 提高了腹腔鏡肝切除的安全性和可靠性,Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004,其他肝切除技術(shù),左外葉切除術(shù)（S2+S3切除術(shù)）,Company Logo,適應(yīng)證,肝腫瘤,.肝外傷,肝膿腫,.肝內(nèi)膽管結(jié)石,.膽道出血,肝包囊蟲病。,適應(yīng)證,肝左外葉切除術(shù),左外葉的游離,1.沿著肝表面切斷鐮狀韌帶至肝靜脈根部附近。 2.在接近肝實(shí)質(zhì)處用電刀切斷冠狀韌帶。 3.結(jié)扎切斷左三角韌帶 4.將左外葉抬起，對(duì)小網(wǎng)膜進(jìn)行剝離。（圖2）,門靜脈矢狀部的處理,有橋狀肝實(shí)質(zhì)

7、時(shí)，用電刀在中間切斷。沿矢狀部的左側(cè)切開漿膜，剝離肝實(shí)質(zhì)和臍部之間的疏松組織，露出走向左外葉的門靜脈分支P2、P3（圖3），結(jié)扎后切斷。然后顯露出深部的Glisson鞘內(nèi)的各動(dòng)脈、膽管分支，分別結(jié)扎和切斷 注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作結(jié)束后左外葉的顏色會(huì)變暗。,肝離斷及肝左靜脈的處理,肝離斷時(shí)采用Pringle法或半肝阻斷法，阻斷開始前靜注100mg氫化可的松，另外需減小潮氣量以降低靜脈壓。 肝離斷使用鉗夾壓榨法，對(duì)剩余的脈管進(jìn)行結(jié)扎、切斷。首先將左手食指沿著Arantius管插入，左手握住肝左外葉并向前上抬起能夠較好的減少出血。（如圖）,肝離斷及肝左靜脈的處理,在肝左靜脈的根部上

8、血管鉗，留有縫合的余地后將其切斷（此時(shí)肝左外葉的離斷完成）。肝左靜脈的斷端使用連續(xù)縫合進(jìn)行處理。,圖為左外葉被切除后,肝左靜脈走行的變異,在結(jié)扎、離斷肝左靜脈過程中，應(yīng)注意肝左靜脈走行的變異。 特別要注意肝左靜脈主干可能位于鐮狀韌帶的左緣偏右。（圖5）,左半肝切除(S2-S4切除術(shù)）,Company Logo,適應(yīng)證,肝腫瘤,.肝外傷,肝膿腫,.肝內(nèi)膽管結(jié)石,.膽道出血,肝包囊蟲病。,適應(yīng)證,左半肝切除術(shù),禁忌癥,(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者 (2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。 (3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者 (4)合并明顯肝硬化者

9、 (5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴(kuò)張，或門靜脈主干有癌栓形成者 (6)病人有嚴(yán)重出血傾向，凝血酶原時(shí)間低于，用維生素不能糾正者,肝切除入路方式 1.經(jīng)前入路肝切除 2.經(jīng)Glissonian鞘入路肝切除,前入路,此入路一開始就進(jìn)行離段肝實(shí)質(zhì)，此步驟通常采用Pringle法臨時(shí)阻斷門管三聯(lián)以及與降低中心靜脈壓技術(shù)相結(jié)合。在斷肝后可以在肝內(nèi)盡快分離阻斷Glissonian鞘內(nèi)的肝蒂結(jié)構(gòu)，控制血液的流入。邊斷肝，邊結(jié)扎離段肝內(nèi)血管，直至肝臟完全切除，然后再結(jié)扎離段肝靜脈的分支。接著再游離鐮狀韌帶、冠狀韌帶和三角韌帶，完成肝切除并去除標(biāo)本。,經(jīng)Glissonian鞘入路,

10、此路一開始切開少量肝實(shí)質(zhì)，暴露肝內(nèi)Glissonian鞘，然后再鞘內(nèi)控制門管三聯(lián)，再進(jìn)一步斷肝至肝臟分離，接著控制出肝的血流。肝臟游離可以在手術(shù)開始或者手術(shù)即將結(jié)束時(shí)進(jìn)行。主要經(jīng)典的比如Takasaki Glissonian鞘入路。,Takasaki Glissonian鞘入路,Takasaki將肝臟分為三個(gè)部分： 右段（相當(dāng)于Couinaud 6、7段） 中段（相當(dāng)于Couinaud 5、8段） 左段（相當(dāng)于Couinaud4、3、2段）（圖11-13）,Takasaki Glissonian鞘入路,進(jìn)入肝臟Glissonian蒂的三個(gè)Takasaki肝段可以通過分離肝門部的肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行顯露。

11、進(jìn)一步解剖這些肝蒂至供應(yīng)單個(gè)Couinaud肝段的肝蒂。因此，結(jié)扎離段相應(yīng)肝段的肝蒂，我們可以進(jìn)行任一Couinaud肝段切除或聯(lián)合肝段切除。隨后可以沿缺血肝段的分界線進(jìn)行肝切除，到離斷出肝血流時(shí)手術(shù)即結(jié)束,Takasaki Glissonian鞘入路,A為環(huán)繞肝右靜脈的吊帶 B為環(huán)繞肝左靜脈的吊帶 C為環(huán)繞右后葉肝蒂（6、7段）的吊帶 D為環(huán)繞左外區(qū)肝蒂（2、3段）的吊帶,肝門阻斷時(shí)間Pringle手法15-20分鐘，間隙3-5分鐘 術(shù)中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移擴(kuò)散機(jī)會(huì),肝切除范圍,左半肝切除術(shù)的范圍包括左內(nèi)葉及左外葉，一般多將尾狀葉左側(cè)保留，若左內(nèi)葉的惡性腫瘤侵犯肝門橫溝處，則應(yīng)將尾狀葉左側(cè)切除,

12、左半肝切除,肝門處理,1.首先膽囊動(dòng)脈、膽囊管，將膽囊從Rex-Cantlie線右側(cè)的膽囊床開始游離。 2.在膽囊管的高度將肝總管游離牽起。將肝總管向右側(cè)牽引，在肝十二指腸韌帶左緣剝離出肝左動(dòng)脈。沿肝左動(dòng)脈向上、向下剝離，在確定肝右、肝中動(dòng)脈后切斷肝左動(dòng)脈。（圖1）,肝門處理,3.分離出門靜脈左、右分叉部。在門靜脈左支和周圍結(jié)締組織之間朝向深部分離，注意保護(hù)尾狀葉支。 4.將左支完全分離出來后，切斷門靜脈左支，左右半肝的分界線很快就清楚地顯現(xiàn)出來了。（圖2） 5.在門靜脈左支的上緣分離出左肝管，在距分叉部1cm左右的左側(cè)結(jié)扎、切斷，進(jìn)一步分離左半肝的Glisson鞘和肝實(shí)質(zhì)的連接。,膽管的變異

13、,在離斷左肝管的過程中應(yīng)警惕肝內(nèi)膽管匯合方式走行方式的變異。主要變異有： 1、走行于門靜脈右支下方的右后支（南回轉(zhuǎn)） 2、走行于門靜脈左支矢狀部下方的S3支 3、走行于門靜脈左支橫部前下方的S1支(圖1）,肝動(dòng)脈走行的變異,在離斷肝左動(dòng)脈的過程中應(yīng)警惕肝動(dòng)脈走行方式的變異。主要有： 一、走行于門靜脈左支矢狀部右上方的肝左動(dòng)脈。 二、走行于門靜脈右支頭側(cè)的右后支。在決定左半肝切除手術(shù)方式時(shí)，這些變異是十分重要的。圖2,肝臟的游離,1.在肝后下腔靜脈的上緣充分分離三支肝靜脈的匯入部。向足側(cè)牽引左外葉，充分顯露右冠狀韌帶和三角韌帶后切斷。 2.在肝左靜脈的前面和肝中靜脈之間進(jìn)一步向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行分離，

14、然后在肝靜脈的附著部切斷Arantius管，這樣就能最大限度地顯露出肝左靜脈的根部。,肝臟的游離,3.切開小網(wǎng)膜后，顯露尾狀葉的Spiegel部 4.切開Spiegel部下腔靜脈之間的韌帶，并將Spiegel部從下腔靜脈上分離下來。切斷左側(cè)的下腔靜脈韌帶后，從下向上順次結(jié)扎、切斷肝短靜脈,肝臟的離斷,離斷面是由肝表面在阻斷血流后形成的分界線、肝中靜脈的左緣和下腔靜脈的中央線構(gòu)成的平面。在肝離斷之前，要完全切斷門靜脈左支末梢側(cè)端左后方的結(jié)締組織，進(jìn)一步顯露出Spiegel部的前面。沿尾狀葉上出現(xiàn)的分界線離斷左、右尾狀葉。（圖5）,解剖性肝切除的順序 1.從肝下緣的膈面和膽囊床開始 2.切開肝中靜脈的腹側(cè)肝組織 3.于肝門部結(jié)扎、切斷左肝管，解剖出肝中靜脈左側(cè)壁并繼續(xù)向頭側(cè)方向離斷。 4.向著下腔靜脈切開肝中靜脈背側(cè)的肝實(shí)質(zhì)。 5.解剖到達(dá)頭側(cè)的肝中、肝左靜脈的匯合部。 6.