《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：辛溫解表之桂枝湯

1、中醫(yī)方劑學(xué)學(xué)習(xí)筆記：辛溫解表之桂枝湯桂枝湯：（仲景）桂枝湯治太陽(yáng)（中）風(fēng)，芍藥甘草姜棗同。桂麻相合名各半，太陽(yáng)如瘧此為功。源于傷寒論組成：桂枝、芍藥、生姜各三錢，炙草三兩，大棗干二枚。治太陽(yáng)中風(fēng)有汗，用此解肌，以和營(yíng)衛(wèi)，中猶傷也。仲景傷寒論通用。熱多寒少，如瘧狀者，宜之。學(xué)習(xí)桂枝湯，有哪些典型性的意義？為什么把桂枝湯叫仲景群方之冠？傷寒論排第一個(gè)就是桂枝湯。那從典型性意義上來(lái)看，有兩個(gè)方面的意義。第一個(gè)， 在外感風(fēng)寒證當(dāng)中，桂枝湯證和桂枝湯體現(xiàn)的治法又是一個(gè)類型，它是一種祛邪調(diào)正相結(jié)合治法的典型代表。前面麻黃湯是祛邪為主的；這（桂枝湯）是祛邪調(diào)正相結(jié)合的，治療外感風(fēng)寒證的一個(gè)代表。 當(dāng)然從這病

2、機(jī)來(lái)看， 也是針對(duì)外感風(fēng)寒表虛這類病機(jī)的一種治法。另一個(gè)典型性意義，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的基礎(chǔ)方，這是一種。通過(guò)桂枝湯的學(xué)習(xí)，可以體會(huì)調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的一些治法，和配伍的一些基本結(jié)構(gòu)， 所以除了學(xué)這個(gè)方本身以外，它還有這兩種典型性意義。 所以它既是一種基礎(chǔ)方， 也是一種代表方。麻黃湯是一種治療風(fēng)寒表實(shí)證，是一種基礎(chǔ)方； 桂枝湯是治療風(fēng)寒表虛證的一種基礎(chǔ)方， 同時(shí)它的結(jié)構(gòu)又反映出調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的一種代表，代表方。首先分析它的主治證候。 主治證候的病機(jī)分析， 歷來(lái)把外感風(fēng)寒表虛證，也叫太陽(yáng)中風(fēng)； 桂枝湯證，叫做衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱證。 這個(gè)營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，實(shí)際上這個(gè)話， 仍然是外來(lái)風(fēng)寒傷及人體體表營(yíng)

3、衛(wèi)以后產(chǎn)生的系列表現(xiàn)。 那外來(lái)風(fēng)寒在這里叫太陽(yáng)中風(fēng)，從六經(jīng)辨證太陽(yáng)中風(fēng)啊。它這個(gè)風(fēng)寒相對(duì)于麻黃湯證的太陽(yáng)傷寒，它這風(fēng)寒里側(cè)重于風(fēng)，側(cè)重于以風(fēng)邪為主， 寒邪較輕，這種風(fēng)寒結(jié)合了； 麻黃湯證是風(fēng)寒里，寒邪較重。那作為風(fēng)邪較重的話，它就風(fēng)性疏泄。中醫(yī)基礎(chǔ)理論里面，寒性是一種傷陽(yáng)氣， 寒性是收引凝滯特點(diǎn)了； 風(fēng)邪，風(fēng)性疏泄，那風(fēng)邪作用于體表的衛(wèi)陽(yáng)之氣，會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？由于它的疏泄，能使汗孔打開(kāi)，能使他汗出。 所以這里所指汗出有兩個(gè)含義了：一個(gè)含義，本身風(fēng)性疏泄，能夠出汗；當(dāng)然第二個(gè)含義，它是由于你疏泄，體表衛(wèi)陽(yáng)之氣可以有一定的散失。 所以我們說(shuō)衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)。說(shuō)到桂枝湯，陽(yáng)強(qiáng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。那這個(gè)衛(wèi)陽(yáng)這個(gè)強(qiáng)，是

4、強(qiáng)大嗎？這是一個(gè)疑點(diǎn)。不是強(qiáng)大，是一種浮強(qiáng)，浮散，浮亢，向外浮散，浮亢，亢盛的亢，要消耗這個(gè)過(guò)程。憑什么根據(jù)？?jī)?nèi)經(jīng)提到，陰陽(yáng)的關(guān)系談到這個(gè) “陰在內(nèi)，是陽(yáng)之守；陽(yáng)在外，陰之使（也）”。同時(shí)說(shuō)的什么？“陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”。陽(yáng)強(qiáng)那個(gè)強(qiáng)是不是陽(yáng)強(qiáng)大？不是。就是一種浮散、浮亢，消耗。所以在風(fēng)性疏泄下，衛(wèi)陽(yáng)之氣也會(huì)浮散、浮亢，所以這個(gè)陽(yáng)強(qiáng)指的這個(gè)，衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)。這樣衛(wèi)氣不能固護(hù)體表，他自然要惡風(fēng)惡寒。由于寒性較輕， 傷陽(yáng)氣本身并不重，是由于風(fēng)性疏泄使它浮、浮亢的，所以他惡風(fēng)。 那惡風(fēng)、惡寒區(qū)別，“有風(fēng)則惡為惡風(fēng)，無(wú)風(fēng)則惡為惡寒”。門窗緊閉，還在怕冷、還在發(fā)抖，那是惡寒；關(guān)好門窗，他怕冷就緩解，就好一些，

5、這是惡風(fēng)。所以它比風(fēng)寒，惡風(fēng)寒要輕。發(fā)熱，是由于風(fēng)為陽(yáng)邪了，和體表衛(wèi)陽(yáng)，使其兩陽(yáng)相爭(zhēng)，會(huì)有發(fā)熱。但這種外感風(fēng)寒偏于風(fēng)的，病邪較輕，發(fā)熱也并不太重，所以它的特點(diǎn)惡風(fēng)發(fā)熱。 “傷于風(fēng)者，上先受之，頭部氣血逆亂”，可以有一定程度的頭痛。邪正相爭(zhēng)，畢竟在體表，可以脈浮。所以衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)這個(gè)病機(jī)，關(guān)鍵是理解這個(gè)衛(wèi)氣在風(fēng)性疏泄下，這種浮越耗散，有一點(diǎn)浮越耗散，所以它用桂枝。桂枝能夠溫通、能夠助陽(yáng)。營(yíng)陰泄弱，營(yíng)弱，衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱證。泄弱是陰泄而弱，因?yàn)槌龊?，汗血是同源的，“汗為心之液”的，由于出汗，造成了營(yíng)陰的外泄。那這個(gè)出汗的原因有兩方面?。阂?yàn)樾l(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)它，它要出；風(fēng)性疏泄，它要出。而目前這種反映出汗

6、， 要注意它有兩個(gè)趨勢(shì)：一個(gè)趨勢(shì)，因?yàn)楹钩?，有自汗，營(yíng)陰受損傷了；那第二個(gè)趨勢(shì)，營(yíng)陰還在，由于體表營(yíng)衛(wèi)失去平衡協(xié)調(diào)，衛(wèi)陽(yáng)不固護(hù)它，還有繼續(xù)外泄之勢(shì)。所以它兩個(gè)問(wèn)題了：一個(gè)已經(jīng)由于自汗散失的營(yíng)陰，有不足，營(yíng)弱；同時(shí)衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)營(yíng)陰了， 那營(yíng)衛(wèi)兩者不協(xié)調(diào)， 這就使?fàn)I衛(wèi)不和，還繼續(xù)存在著，營(yíng)陰還有繼續(xù)外泄之勢(shì)，這是治療它要考慮的，所以營(yíng)陰泄弱要考慮到兩個(gè)因素。由于營(yíng)弱影響到脈道充盈，他就脈緩。風(fēng)寒證候，雖然傷及肺胃，由于肺和肺胃，是脾胃的胃了，前面說(shuō)到傷及肺衛(wèi)，是衛(wèi)陽(yáng)的衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)反映出橫向的了。但由于影響到肺氣宣降，就會(huì)引起胃氣的不和，所以所謂鼻鳴，反映出傷風(fēng)之后有一定的氣道不暢，有時(shí)鼻塞了，或者有流

7、鼻涕，鼻涕抽出發(fā)生鼻鳴聲音啊。干嘔，胃氣上逆。所以這個(gè)病機(jī)分析，實(shí)際上根據(jù)傷寒論的張仲景原文來(lái)的 “太陽(yáng)中風(fēng)， 陽(yáng)浮（衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)），而陰弱（營(yíng)陰泄弱），陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之” 。這一段是完整描述了桂枝湯證的病理過(guò)程，所以如果說(shuō)這個(gè)證候名稱的概括，我們把它叫外感風(fēng)寒表虛證。而外感風(fēng)寒表虛是它病機(jī)的本質(zhì)。病機(jī)是這個(gè)，加個(gè)證，那就證候名稱，這個(gè)證候表現(xiàn)，惡風(fēng)，發(fā)熱，頭痛，汗出，鼻鳴，干嘔，脈浮緩。所以這個(gè)其中它作為主證來(lái)講，那是桂枝湯證應(yīng)該是惡風(fēng)，發(fā)熱。這個(gè)表現(xiàn)出惡風(fēng)，發(fā)熱，不是惡寒了，跟惡寒有點(diǎn)區(qū)別了，是它的主證的證候特點(diǎn)。汗出是常見(jiàn)，

8、 要鑒定它是屬于表虛的，這是它的主證部分。沒(méi)有汗出，也很難說(shuō)明它表虛特點(diǎn)。 以鼻鳴、干嘔這都出于兼證。當(dāng)然兼證可以有多樣，這作為基礎(chǔ)的方，列舉出來(lái)的是，體現(xiàn)出感受風(fēng)寒，特別以風(fēng)為主的，太陽(yáng)中風(fēng)里常見(jiàn)的肺衛(wèi)不和，它實(shí)際上除了營(yíng)衛(wèi)不和，它還有肺胃不和，所以這是證候表現(xiàn)。我們?cè)诿總€(gè)證候分析要分清楚了，證候名稱、證候表現(xiàn)、病機(jī)名稱這之間關(guān)系。病機(jī)名稱加證，就指的這個(gè)證候表現(xiàn)一個(gè)概括。 證候名稱是病機(jī)加證構(gòu)成的，具體叫證候了。候，那就是這個(gè)證的表現(xiàn)有了。所以桂枝湯的病理過(guò)程，那就外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)，營(yíng)陰泄弱，肺胃不和。就像麻黃湯證前面講了，整個(gè)病理過(guò)程是外感風(fēng)寒，麻黃湯以寒為主，桂枝湯外感風(fēng)寒以風(fēng)為主。

9、 麻黃湯證整個(gè)病理過(guò)程完整敘述，那就是一個(gè)外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，肺氣不宣。桂枝本身有發(fā)散風(fēng)寒作用，力量比麻黃要弱，要和緩，它是個(gè)解肌發(fā)表。那對(duì)正氣來(lái)講，要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是指恢復(fù)衛(wèi)陽(yáng)和營(yíng)陰的平衡協(xié)調(diào)。那從這個(gè)功用和病機(jī)來(lái)看，那跟麻黃湯證，或者麻黃湯的病機(jī)以及麻黃湯功用， 形成兩種模型。 麻黃湯是外邪當(dāng)中是祛邪為主，絕對(duì)是祛邪為主的，對(duì)人體正氣，它沒(méi)有主要的治療方法，因?yàn)樗鼪](méi)有正氣不協(xié)調(diào)的問(wèn)題， 而且它是基礎(chǔ)方， 從證候沒(méi)有反映出一種表虛；那桂枝湯，它還要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)本質(zhì)上是調(diào)和正氣。所以我們概括講麻黃湯證是祛邪為主的，從功用來(lái)講；桂枝湯，是以祛邪調(diào)正相結(jié)合的。這是兩個(gè)在功用，或

10、者說(shuō)體現(xiàn)治法方面，很大的一個(gè)區(qū)別。桂枝湯是個(gè)很典型的方劑， 因?yàn)楣鹬漠a(chǎn)生， 給后世留下了寶貴配伍的基本結(jié)構(gòu)。君藥是桂枝。桂枝在這里有兩個(gè)作用：一個(gè)它可以散風(fēng)，風(fēng)寒以風(fēng)為主，它可（以）散風(fēng)，當(dāng)然溫性的也能散寒，但這里祛邪當(dāng)中突出的散風(fēng)； 第二個(gè)，桂枝有助衛(wèi)陽(yáng)的作用。 這個(gè)在神農(nóng)本草經(jīng)里，這個(gè)跟仲景同時(shí)代的。桂枝，當(dāng)時(shí)很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的，所以后世當(dāng)然都是用桂枝了，它也有一定的助陽(yáng)作用。由于它又能發(fā)散，也能走表，所以作為陽(yáng)，（可以）補(bǔ)充體表，因風(fēng)性疏泄而耗失的陽(yáng)氣， 所以它一個(gè)藥，反映出來(lái)祛邪、助正兩個(gè)方面。芍藥為臣藥。芍藥有兩個(gè)作用：營(yíng)陰外泄，營(yíng)弱了，它可以有益陰養(yǎng)血的作

11、用， 能夠補(bǔ)充已經(jīng)外泄的營(yíng)陰， 由于出汗而喪失的營(yíng)陰，它益營(yíng)陰，因?yàn)樗幸骊庰B(yǎng)血的作用；第二方面，芍藥酸收，能夠阻止?fàn)I陰繼續(xù)外泄之勢(shì)，正在自汗啊，阻止?fàn)I陰繼續(xù)外泄之勢(shì)，收斂，有止汗作用。那這兩個(gè)君藥、臣藥相配，體現(xiàn)了祛邪調(diào)正的相結(jié)合，體現(xiàn)了衛(wèi)陽(yáng)、營(yíng)陰，治療方面、補(bǔ)充方面同時(shí)并舉，那調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本結(jié)構(gòu)了。既能助衛(wèi)陽(yáng)，又能益營(yíng)陰；既能散風(fēng)邪，又能夠斂汗出。它就形成了邪正兼顧了。這兩個(gè)結(jié)合，又能調(diào)正，又能散邪了。同時(shí)又是營(yíng)衛(wèi)并調(diào)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的。這是個(gè)基本結(jié)構(gòu)，后世也就成為調(diào)和陰陽(yáng)常用的基本結(jié)構(gòu)，調(diào)和五臟陰陽(yáng)，外可以解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可以化氣和陰陽(yáng)，一種基本結(jié)構(gòu)。佐藥，生姜和大棗。生姜在這里用它兩個(gè)作用：一

12、個(gè)幫助君藥散邪（佐藥、佐助藥有一類是可以和君臣藥方向一致的， 這里和君藥幫助散邪） ，但散邪上比桂枝力量小；第二方面，它可以和胃，它兼有和胃、降逆止嘔的作用，那這是治療次要兼證。大棗，可以益氣補(bǔ)中。這一點(diǎn)和甘草結(jié)合，它可以有這個(gè)安中，益胃安中， 因?yàn)榘仓械哪康目捎凶唐⑸蜃饔谩４髼棻旧砟軌蛞鏆?，也能夠有養(yǎng)血作用，益氣又可以滋脾生津，是和芍藥相配，幫助補(bǔ)益營(yíng)陰了。那生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能幫助衛(wèi)陽(yáng)，增加體表的衛(wèi)陽(yáng)。所以和甘草配合，古人把它歸納叫做桂枝、生姜、甘草一個(gè)系列，“辛甘化陽(yáng)”。芍藥、大棗、甘草這個(gè)系列，形成“酸甘化陰”。這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)，因?yàn)樽鳛楦什輥?lái)講，它調(diào)和

13、寒熱、調(diào)和陰陽(yáng)，它能調(diào)和諸藥了。甘草在這里，既是佐藥又是使藥。從它協(xié)助桂枝、生姜，辛甘化陽(yáng)。你補(bǔ)充陽(yáng)氣要辛散，溫和補(bǔ)結(jié)合。那甘草之甘，桂枝之溫，溫補(bǔ)結(jié)合，可以補(bǔ)充陽(yáng)氣了，辛甘化陽(yáng)，助桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，充實(shí)衛(wèi)氣；和芍藥、大棗相配，酸甘化陰，以補(bǔ)充營(yíng)陰。這是佐藥的意義。第二個(gè)，甘草可以調(diào)和陰陽(yáng)兩組，調(diào)和諸藥，佐使藥。整個(gè)方配伍特點(diǎn)， 解表劑有發(fā)散作用， 但是發(fā)中有補(bǔ)，散中有收。它既祛邪又調(diào)正，所以它發(fā)散祛邪，還要調(diào)正，還要固護(hù)到衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰這個(gè)正氣，既發(fā)散 , 還要收斂止汗。發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，是邪正兼顧的， 而且它調(diào)正是陰陽(yáng)并調(diào)，這是總的方的配伍特點(diǎn)。作為桂枝、芍藥配伍的

14、意義？應(yīng)該說(shuō)是非常重要的。桂枝得到芍藥，散中有收，汗出有源。桂枝解表辛散，畢竟要出汗，辛散是要汗法了，要出汗了，本身營(yíng)陰外泄了，已經(jīng)營(yíng)陰受損傷了，你發(fā)汗要有源，那所以芍藥，以及從芍藥到大棗、到甘草這個(gè)系列，以芍藥為主了，它以芍藥益陰養(yǎng)血，能夠使汗出有源，供給發(fā)汗有資源，那發(fā)汗嘛，邪才隨汗而解了。芍藥得到桂枝，滋而能化。因?yàn)檫@個(gè)有邪了，芍藥陰柔了，在這種桂枝陽(yáng)藥， 善于溫化的藥物同用， 能夠滋而能化，補(bǔ)不斂邪。所以這兩味藥，它既有分工合作，這種相輔相成，又有相互制約，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相反相成。包括性味，一個(gè)散還有一個(gè)斂， 性味，一個(gè)溫、一個(gè)寒。它還有相反相成、 相互制約的一面， 又有分工合作、相互協(xié)同

15、的一面，這是桂枝、芍藥配伍的意義。而這種意義后來(lái)用在調(diào)整五臟陰陽(yáng)方里，很多要有這種基本的這種思路格局了。還要注意一個(gè)就是關(guān)于生姜、大棗。生姜、大棗在這里，認(rèn)為生姜幫助桂枝是作用在衛(wèi)氣為主，大棗幫助芍藥是作用在營(yíng)陰為主，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜、大棗，它是一種作為一個(gè)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的一個(gè)小單位、小的結(jié)構(gòu)。它也是兩個(gè)，一個(gè)是涉及到衛(wèi)陽(yáng)，一個(gè)涉及到營(yíng)陰了，實(shí)際上涉及到一個(gè)氣血。所以后來(lái)在，比如解表藥當(dāng)中，后世時(shí)方里經(jīng)常加點(diǎn)姜、棗，解釋它代表可以調(diào)營(yíng)衛(wèi)。在內(nèi)來(lái)講，它由于和甘草相配的辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰，整個(gè)這個(gè)桂枝湯結(jié)構(gòu)，后來(lái)就把姜棗認(rèn)為能夠在內(nèi)可以調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血。實(shí)際上本質(zhì)來(lái)看，生姜能夠振奮脾胃功能，大棗可以補(bǔ)益

16、脾胃，既能益氣，又能益陰，益陰養(yǎng)血，所以這兩味（藥）結(jié)合，在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃。營(yíng)衛(wèi)是氣血的淺層，所以又說(shuō)它可以調(diào)和氣血。所以后世很多方里都有姜棗，作為藥引子有的加進(jìn)去，而且它本身藥食同源，本身都是食物了，也是一種常用的基本結(jié)構(gòu)。桂枝、甘草，傷寒論上有個(gè)桂枝甘草湯， 有溫通心陽(yáng)的作用。桂枝之溫，大棗之補(bǔ)，溫補(bǔ)結(jié)合，溫通陽(yáng)氣很好，不僅助陽(yáng)，可以通陽(yáng)，由桂枝這個(gè)，也就形成了一種溫通陽(yáng)氣一種基本結(jié)構(gòu)，桂枝、甘草。芍藥、甘草，是我們常用的酸甘配合以后， 緩急止痛的基本結(jié)構(gòu)。傷寒論有個(gè)芍藥甘草湯，能夠什么？治療腳攣急，吃了以后其腳即伸。柔肝舒筋緩急，又能止痛。這又成為后世常用一種基本配伍組合。所以

17、一個(gè)桂枝湯，古人很推崇，反映了很多的基本的配伍組合，而且是被后世長(zhǎng)期沿用，也就成為后世組方，包括很多時(shí)方里，都借用過(guò)來(lái)的。所以我說(shuō)過(guò)傷寒論貢獻(xiàn)來(lái)說(shuō)，不但對(duì)整個(gè)中醫(yī)學(xué)奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，創(chuàng)造了六經(jīng)辨證這種模型。對(duì)方劑學(xué)來(lái)講，融理法方藥為一體，而且它還對(duì)方劑學(xué)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該說(shuō)它在很多基礎(chǔ)方的組合當(dāng)中， 形成了很多基本的配伍結(jié)構(gòu)、基本的配伍組合和技巧，也被后世一直沿用的。這個(gè)方的用量特點(diǎn)要注意的。從張仲景用規(guī)律來(lái)講，桂枝、芍藥是等量的。桂枝、芍藥等量，是要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。那我們?nèi)绻f(shuō)量變了，在傷寒論里來(lái)看，芍藥量變了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍藥湯，藥味沒(méi)變。那桂枝加芍藥湯就不同了，這時(shí)

18、候突出一個(gè)什么？肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了， 里證出來(lái)了。它突出的主治在里證方面，你看用量變了，功效影響了，功效發(fā)揮方向開(kāi)始變了。如果桂枝加了，桂枝加桂湯，加桂二兩，桂枝變五兩了，芍藥還是三兩。它治療什么？可以治療奔豚， 寒氣上逆，利用大量桂枝平?jīng)_降逆，跟桂枝湯證，跟桂枝湯原方主治相差很大。所以用桂枝湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)，必須是桂芍等量。所以在桂枝湯學(xué)習(xí)當(dāng)中，它的用量比例是學(xué)生應(yīng)該掌握的，否則你桂枝湯開(kāi)得挺對(duì)，桂枝一開(kāi)開(kāi)，比如說(shuō)（開(kāi)）15 克，芍藥一開(kāi)開(kāi)10 克。那這個(gè)方你說(shuō)是桂枝湯，它已經(jīng)不標(biāo)準(zhǔn)了，不是桂枝湯了。傷寒論上叫什么？叫桂枝加桂湯，你多一份了。如果芍藥量大，那治里的成

19、分多了，不是治表為主了，那它就成了桂枝加芍藥湯了，又一個(gè)方了。所以在這一點(diǎn)上，學(xué)習(xí)時(shí)候要強(qiáng)調(diào)的，這是這個(gè)方的用量特點(diǎn)。那用這個(gè)方有些問(wèn)題了， 這個(gè)方本身治汗， 為什么又用桂枝湯發(fā)汗？一般初學(xué)的時(shí)候，容易（成為）一個(gè)疑點(diǎn)。麻黃湯大家知道，它無(wú)汗，外感風(fēng)寒表實(shí)證，無(wú)汗嘛，發(fā)汗，隨汗而解。那桂枝湯，它本身這個(gè)汗出啊，是由于體表營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和是風(fēng)邪侵犯所致，體表還是有風(fēng)邪，引起來(lái)了衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)，營(yíng)陰泄弱，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)失去協(xié)調(diào)，才出的汗。 那我們通過(guò)這個(gè)汗法，還要來(lái)恢復(fù)它營(yíng)衛(wèi)的協(xié)調(diào)平衡。通過(guò)汗法來(lái)祛邪，風(fēng)邪得去，那衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的根源不存在了。然后結(jié)合全方的配伍里邊又有益陰收斂的芍藥，又能調(diào)和正氣了。 這樣

20、通過(guò)發(fā)汗，所以遍身?yè)磽次⑺朴泻拐咭婕眩诠鹬竺婺莻€(gè)服法里、用法里面，通過(guò)出汗，然后使得體表風(fēng)邪得去，體表的氣血就營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，那祛邪調(diào)正都恢復(fù)了， 那病就痊愈了。這是這個(gè)證當(dāng)中已有汗出，何以又用桂枝（湯）發(fā)汗？作為原因來(lái)說(shuō)，兩個(gè)汗的原因不一樣。以第一個(gè)汗，本身出汗，我們下面講它是病汗，因病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)營(yíng)陰而出汗。第二個(gè)，用桂枝湯發(fā)的汗，這種汗叫藥汗。這個(gè)藥汗，它是用來(lái)調(diào)和體表營(yíng)衛(wèi)，又能夠通過(guò)這個(gè)汗散風(fēng)邪，祛除風(fēng)邪，隨汗而解，這個(gè)意義。藥汗、病汗是不同的。那在臨床上怎么區(qū)別它？藥汗、病汗的提出，上世紀(jì)三、四十年代的曹穎甫先生提出的，他著有傷寒發(fā)微、金匱發(fā)微，還有經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄。他提出來(lái)

21、病汗和藥汗， 他從溫度、部位和病人的感受上區(qū)別病汗、 藥汗。那作為溫度來(lái)說(shuō)，病汗出來(lái)有涼意，一出感覺(jué)身上發(fā)涼，而且病人感覺(jué)上，粘滯不舒的；部位上，是局部出的，那有的額頭出一點(diǎn)，有的背上出一點(diǎn)，局部的、粘膩的，這種病汗。藥汗不同，藥汗帶有溫的意思，沒(méi)有那種一出以后，身上很冷，同時(shí)它不會(huì)有粘膩、不舒服，出了藥汗，神清氣爽，因?yàn)樗樯頁(yè)磽?，微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的，以此?lái)區(qū)別病汗和藥汗。（曹穎甫先生）完全是個(gè)臨床家，也是個(gè)理論家，應(yīng)該說(shuō)在民國(guó)期間很重要的大家。經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄的臨床指導(dǎo)意義很大， 它是用傷寒（論）、金匱（要略）對(duì)經(jīng)方運(yùn)用很多的新的體現(xiàn)，這相當(dāng)不錯(cuò)。曹穎甫先生是很有民族氣節(jié)

22、的，因不給日本軍官治病而被其刺刀戳死了。桂枝湯，徐彬曾經(jīng)講過(guò)： 外證得之，它能解肌和營(yíng)衛(wèi)， 內(nèi)證得之，能夠化氣調(diào)陰陽(yáng)。 這個(gè)體現(xiàn)在哪些方面？因?yàn)槔斫饬诉@一方面，才能理解它群方之冠，它調(diào)正， 雙向調(diào)節(jié)這些道理。這個(gè)問(wèn)題可以從兩方面理解，一個(gè)方面，從張仲景對(duì)桂枝湯治療這種自汗的不同應(yīng)用來(lái)體會(huì)，我們說(shuō)桂枝湯是一種傷寒中風(fēng)，就是太陽(yáng)中風(fēng)，太陽(yáng)中風(fēng)是以傷風(fēng)邪為主，風(fēng)寒當(dāng)中以傷風(fēng)為主的， 外感病兼有營(yíng)衛(wèi)不和的這種自汗，這種自汗用桂枝湯來(lái)治。張仲景應(yīng)用它治療發(fā)熱、自汗，在內(nèi)科雜病中間出現(xiàn)的，它是病人臟無(wú)它病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，是營(yíng)衛(wèi)不和也，是衛(wèi)氣不和了，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。這段話，仲景這段話說(shuō)的

23、是什么？病人臟無(wú)它病，沒(méi)有其他方面的病， 就是出汗和發(fā)熱，時(shí)發(fā)熱，自汗出，它是定時(shí)，每天在一定時(shí)間一陣子熱，又出汗，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，說(shuō)明可以有好幾天，形成一種規(guī)律性。他說(shuō)原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)氣不和營(yíng)氣相和，不能固護(hù)營(yíng)陰，這樣子。他說(shuō)先其時(shí)發(fā)汗則愈，先其時(shí)就是說(shuō)，本來(lái)這個(gè)時(shí)候，每天在這個(gè)時(shí)間有一陣熱，出汗，那提前一個(gè)時(shí)辰，我們現(xiàn)在說(shuō)是兩小時(shí)左右，提前時(shí)辰用桂枝湯，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯，可以用桂枝湯。但張仲景除此之外還有一條：“病常自汗出者，此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！眰@一段，它是講的病人臟無(wú)它病，前面我們講了一條是時(shí)發(fā)熱自汗

24、出，這個(gè)發(fā)熱都不發(fā)，就是自汗，既無(wú)表，也無(wú)其他內(nèi)證，就是自汗，這個(gè)自汗是營(yíng)衛(wèi)不和，我再發(fā)汗，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，還是用桂枝湯。說(shuō)明他用桂枝湯不一定解表，不一定有表證。從仲景用的這個(gè)方面來(lái)看，從這點(diǎn)歸納，前面?zhèn)T家從這點(diǎn)歸納，說(shuō)它外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)。從第二個(gè)方面來(lái)講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結(jié)構(gòu)體現(xiàn)在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，對(duì)內(nèi)調(diào)和陰陽(yáng)，體現(xiàn)在仲景方子里頭，五臟的、各經(jīng)的陰陽(yáng)并調(diào)方子。比如說(shuō)炙甘草湯，心的陰陽(yáng)兩虛、氣血兩虛，它思路上還是桂枝湯結(jié)構(gòu)，由于心，心胸問(wèn)題，所以芍藥雖然說(shuō)不太適宜，它用的兩組藥仍然是陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)， 這個(gè)方仍然是用桂枝湯基本架構(gòu)在內(nèi)，盡管像阿膠、麥冬、地黃

25、，這個(gè)來(lái)代替芍藥來(lái)調(diào)和，因?yàn)樗鳛槊}結(jié)代、心動(dòng)悸，心胸（用）芍藥酸收不宜， 胸滿不是要去芍藥嘛， 仲景加減里面。但是總體陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)還是這個(gè)架構(gòu)，包括當(dāng)歸四逆湯， 寒傷厥陰可以用，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心。所以它用桂枝湯作為陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)方法，五臟陰陽(yáng)都能調(diào)，所以說(shuō)它這個(gè)方，外證得之，解肌和營(yíng)，內(nèi)證得之， 化氣調(diào)陰陽(yáng)，是指的桂枝湯產(chǎn)生的平衡陰陽(yáng)兩方面這種思想。麻黃湯和桂枝湯的比較， 主要體現(xiàn)在它病機(jī)特點(diǎn)、 臨床證候特點(diǎn)、功用特點(diǎn)、用藥特點(diǎn)幾個(gè)方面。從這個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，外感風(fēng)寒表虛和外感風(fēng)寒表實(shí)這個(gè)不同。外感風(fēng)寒表實(shí)證，麻黃湯證是外邪侵犯人體，這是個(gè)這個(gè)方中的一個(gè)側(cè)重的一個(gè)重點(diǎn)；桂枝湯證是一個(gè)既有考慮到邪犯體表，又有邪侵犯體表引起的體表正氣的失去平衡，營(yíng)衛(wèi)不和。邪正兩方面的反應(yīng)，這兩個(gè)不同，所以證候方面一個(gè)是惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，一個(gè)是惡風(fēng)發(fā)熱，有汗，證候表現(xiàn)上區(qū)別。當(dāng)然其