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文檔簡(jiǎn)介
1、中醫(yī)方劑學(xué)學(xué)習(xí)筆記:辛溫解表之桂枝湯桂枝湯:(仲景)桂枝湯治太陽(yáng)(中)風(fēng),芍藥甘草姜棗同。桂麻相合名各半,太陽(yáng)如瘧此為功。源于傷寒論組成:桂枝、芍藥、生姜各三錢,炙草三兩,大棗干二枚。治太陽(yáng)中風(fēng)有汗,用此解肌,以和營(yíng)衛(wèi),中猶傷也。仲景傷寒論通用。熱多寒少,如瘧狀者,宜之。學(xué)習(xí)桂枝湯,有哪些典型性的意義?為什么把桂枝湯叫仲景群方之冠?傷寒論排第一個(gè)就是桂枝湯。那從典型性意義上來(lái)看,有兩個(gè)方面的意義。第一個(gè), 在外感風(fēng)寒證當(dāng)中,桂枝湯證和桂枝湯體現(xiàn)的治法又是一個(gè)類型,它是一種祛邪調(diào)正相結(jié)合治法的典型代表。前面麻黃湯是祛邪為主的;這(桂枝湯)是祛邪調(diào)正相結(jié)合的,治療外感風(fēng)寒證的一個(gè)代表。 當(dāng)然從這病
2、機(jī)來(lái)看, 也是針對(duì)外感風(fēng)寒表虛這類病機(jī)的一種治法。另一個(gè)典型性意義,是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的基礎(chǔ)方,這是一種。通過(guò)桂枝湯的學(xué)習(xí),可以體會(huì)調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的一些治法,和配伍的一些基本結(jié)構(gòu), 所以除了學(xué)這個(gè)方本身以外,它還有這兩種典型性意義。 所以它既是一種基礎(chǔ)方, 也是一種代表方。麻黃湯是一種治療風(fēng)寒表實(shí)證,是一種基礎(chǔ)方; 桂枝湯是治療風(fēng)寒表虛證的一種基礎(chǔ)方, 同時(shí)它的結(jié)構(gòu)又反映出調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的一種代表,代表方。首先分析它的主治證候。 主治證候的病機(jī)分析, 歷來(lái)把外感風(fēng)寒表虛證,也叫太陽(yáng)中風(fēng); 桂枝湯證,叫做衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱證。 這個(gè)營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,實(shí)際上這個(gè)話, 仍然是外來(lái)風(fēng)寒傷及人體體表營(yíng)
3、衛(wèi)以后產(chǎn)生的系列表現(xiàn)。 那外來(lái)風(fēng)寒在這里叫太陽(yáng)中風(fēng),從六經(jīng)辨證太陽(yáng)中風(fēng)啊。它這個(gè)風(fēng)寒相對(duì)于麻黃湯證的太陽(yáng)傷寒,它這風(fēng)寒里側(cè)重于風(fēng),側(cè)重于以風(fēng)邪為主, 寒邪較輕,這種風(fēng)寒結(jié)合了; 麻黃湯證是風(fēng)寒里,寒邪較重。那作為風(fēng)邪較重的話,它就風(fēng)性疏泄。中醫(yī)基礎(chǔ)理論里面,寒性是一種傷陽(yáng)氣, 寒性是收引凝滯特點(diǎn)了; 風(fēng)邪,風(fēng)性疏泄,那風(fēng)邪作用于體表的衛(wèi)陽(yáng)之氣,會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果?由于它的疏泄,能使汗孔打開(kāi),能使他汗出。 所以這里所指汗出有兩個(gè)含義了:一個(gè)含義,本身風(fēng)性疏泄,能夠出汗;當(dāng)然第二個(gè)含義,它是由于你疏泄,體表衛(wèi)陽(yáng)之氣可以有一定的散失。 所以我們說(shuō)衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)。說(shuō)到桂枝湯,陽(yáng)強(qiáng),衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。那這個(gè)衛(wèi)陽(yáng)這個(gè)強(qiáng),是
4、強(qiáng)大嗎?這是一個(gè)疑點(diǎn)。不是強(qiáng)大,是一種浮強(qiáng),浮散,浮亢,向外浮散,浮亢,亢盛的亢,要消耗這個(gè)過(guò)程。憑什么根據(jù)??jī)?nèi)經(jīng)提到,陰陽(yáng)的關(guān)系談到這個(gè) “陰在內(nèi),是陽(yáng)之守;陽(yáng)在外,陰之使(也)”。同時(shí)說(shuō)的什么?“陽(yáng)強(qiáng)不能密,陰氣乃絕”。陽(yáng)強(qiáng)那個(gè)強(qiáng)是不是陽(yáng)強(qiáng)大?不是。就是一種浮散、浮亢,消耗。所以在風(fēng)性疏泄下,衛(wèi)陽(yáng)之氣也會(huì)浮散、浮亢,所以這個(gè)陽(yáng)強(qiáng)指的這個(gè),衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)。這樣衛(wèi)氣不能固護(hù)體表,他自然要惡風(fēng)惡寒。由于寒性較輕, 傷陽(yáng)氣本身并不重,是由于風(fēng)性疏泄使它浮、浮亢的,所以他惡風(fēng)。 那惡風(fēng)、惡寒區(qū)別,“有風(fēng)則惡為惡風(fēng),無(wú)風(fēng)則惡為惡寒”。門窗緊閉,還在怕冷、還在發(fā)抖,那是惡寒;關(guān)好門窗,他怕冷就緩解,就好一些,
5、這是惡風(fēng)。所以它比風(fēng)寒,惡風(fēng)寒要輕。發(fā)熱,是由于風(fēng)為陽(yáng)邪了,和體表衛(wèi)陽(yáng),使其兩陽(yáng)相爭(zhēng),會(huì)有發(fā)熱。但這種外感風(fēng)寒偏于風(fēng)的,病邪較輕,發(fā)熱也并不太重,所以它的特點(diǎn)惡風(fēng)發(fā)熱。 “傷于風(fēng)者,上先受之,頭部氣血逆亂”,可以有一定程度的頭痛。邪正相爭(zhēng),畢竟在體表,可以脈浮。所以衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)這個(gè)病機(jī),關(guān)鍵是理解這個(gè)衛(wèi)氣在風(fēng)性疏泄下,這種浮越耗散,有一點(diǎn)浮越耗散,所以它用桂枝。桂枝能夠溫通、能夠助陽(yáng)。營(yíng)陰泄弱,營(yíng)弱,衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng),衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱證。泄弱是陰泄而弱,因?yàn)槌龊?,汗血是同源的,“汗為心之液”的,由于出汗,造成了營(yíng)陰的外泄。那這個(gè)出汗的原因有兩方面?。阂?yàn)樾l(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)它,它要出;風(fēng)性疏泄,它要出。而目前這種反映出汗
6、, 要注意它有兩個(gè)趨勢(shì):一個(gè)趨勢(shì),因?yàn)楹钩?,有自汗,營(yíng)陰受損傷了;那第二個(gè)趨勢(shì),營(yíng)陰還在,由于體表營(yíng)衛(wèi)失去平衡協(xié)調(diào),衛(wèi)陽(yáng)不固護(hù)它,還有繼續(xù)外泄之勢(shì)。所以它兩個(gè)問(wèn)題了:一個(gè)已經(jīng)由于自汗散失的營(yíng)陰,有不足,營(yíng)弱;同時(shí)衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)營(yíng)陰了, 那營(yíng)衛(wèi)兩者不協(xié)調(diào), 這就使?fàn)I衛(wèi)不和,還繼續(xù)存在著,營(yíng)陰還有繼續(xù)外泄之勢(shì),這是治療它要考慮的,所以營(yíng)陰泄弱要考慮到兩個(gè)因素。由于營(yíng)弱影響到脈道充盈,他就脈緩。風(fēng)寒證候,雖然傷及肺胃,由于肺和肺胃,是脾胃的胃了,前面說(shuō)到傷及肺衛(wèi),是衛(wèi)陽(yáng)的衛(wèi),衛(wèi)陽(yáng)反映出橫向的了。但由于影響到肺氣宣降,就會(huì)引起胃氣的不和,所以所謂鼻鳴,反映出傷風(fēng)之后有一定的氣道不暢,有時(shí)鼻塞了,或者有流
7、鼻涕,鼻涕抽出發(fā)生鼻鳴聲音啊。干嘔,胃氣上逆。所以這個(gè)病機(jī)分析,實(shí)際上根據(jù)傷寒論的張仲景原文來(lái)的 “太陽(yáng)中風(fēng), 陽(yáng)浮(衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)),而陰弱(營(yíng)陰泄弱),陽(yáng)浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之” 。這一段是完整描述了桂枝湯證的病理過(guò)程,所以如果說(shuō)這個(gè)證候名稱的概括,我們把它叫外感風(fēng)寒表虛證。而外感風(fēng)寒表虛是它病機(jī)的本質(zhì)。病機(jī)是這個(gè),加個(gè)證,那就證候名稱,這個(gè)證候表現(xiàn),惡風(fēng),發(fā)熱,頭痛,汗出,鼻鳴,干嘔,脈浮緩。所以這個(gè)其中它作為主證來(lái)講,那是桂枝湯證應(yīng)該是惡風(fēng),發(fā)熱。這個(gè)表現(xiàn)出惡風(fēng),發(fā)熱,不是惡寒了,跟惡寒有點(diǎn)區(qū)別了,是它的主證的證候特點(diǎn)。汗出是常見(jiàn),
8、 要鑒定它是屬于表虛的,這是它的主證部分。沒(méi)有汗出,也很難說(shuō)明它表虛特點(diǎn)。 以鼻鳴、干嘔這都出于兼證。當(dāng)然兼證可以有多樣,這作為基礎(chǔ)的方,列舉出來(lái)的是,體現(xiàn)出感受風(fēng)寒,特別以風(fēng)為主的,太陽(yáng)中風(fēng)里常見(jiàn)的肺衛(wèi)不和,它實(shí)際上除了營(yíng)衛(wèi)不和,它還有肺胃不和,所以這是證候表現(xiàn)。我們?cè)诿總€(gè)證候分析要分清楚了,證候名稱、證候表現(xiàn)、病機(jī)名稱這之間關(guān)系。病機(jī)名稱加證,就指的這個(gè)證候表現(xiàn)一個(gè)概括。 證候名稱是病機(jī)加證構(gòu)成的,具體叫證候了。候,那就是這個(gè)證的表現(xiàn)有了。所以桂枝湯的病理過(guò)程,那就外感風(fēng)寒,衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng),營(yíng)陰泄弱,肺胃不和。就像麻黃湯證前面講了,整個(gè)病理過(guò)程是外感風(fēng)寒,麻黃湯以寒為主,桂枝湯外感風(fēng)寒以風(fēng)為主。
9、 麻黃湯證整個(gè)病理過(guò)程完整敘述,那就是一個(gè)外感風(fēng)寒,衛(wèi)陽(yáng)被遏,營(yíng)陰郁滯,肺氣不宣。桂枝本身有發(fā)散風(fēng)寒作用,力量比麻黃要弱,要和緩,它是個(gè)解肌發(fā)表。那對(duì)正氣來(lái)講,要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是指恢復(fù)衛(wèi)陽(yáng)和營(yíng)陰的平衡協(xié)調(diào)。那從這個(gè)功用和病機(jī)來(lái)看,那跟麻黃湯證,或者麻黃湯的病機(jī)以及麻黃湯功用, 形成兩種模型。 麻黃湯是外邪當(dāng)中是祛邪為主,絕對(duì)是祛邪為主的,對(duì)人體正氣,它沒(méi)有主要的治療方法,因?yàn)樗鼪](méi)有正氣不協(xié)調(diào)的問(wèn)題, 而且它是基礎(chǔ)方, 從證候沒(méi)有反映出一種表虛;那桂枝湯,它還要調(diào)和營(yíng)衛(wèi),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)本質(zhì)上是調(diào)和正氣。所以我們概括講麻黃湯證是祛邪為主的,從功用來(lái)講;桂枝湯,是以祛邪調(diào)正相結(jié)合的。這是兩個(gè)在功用,或
10、者說(shuō)體現(xiàn)治法方面,很大的一個(gè)區(qū)別。桂枝湯是個(gè)很典型的方劑, 因?yàn)楣鹬漠a(chǎn)生, 給后世留下了寶貴配伍的基本結(jié)構(gòu)。君藥是桂枝。桂枝在這里有兩個(gè)作用:一個(gè)它可以散風(fēng),風(fēng)寒以風(fēng)為主,它可(以)散風(fēng),當(dāng)然溫性的也能散寒,但這里祛邪當(dāng)中突出的散風(fēng); 第二個(gè),桂枝有助衛(wèi)陽(yáng)的作用。 這個(gè)在神農(nóng)本草經(jīng)里,這個(gè)跟仲景同時(shí)代的。桂枝,當(dāng)時(shí)很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚,不分的,所以后世當(dāng)然都是用桂枝了,它也有一定的助陽(yáng)作用。由于它又能發(fā)散,也能走表,所以作為陽(yáng),(可以)補(bǔ)充體表,因風(fēng)性疏泄而耗失的陽(yáng)氣, 所以它一個(gè)藥,反映出來(lái)祛邪、助正兩個(gè)方面。芍藥為臣藥。芍藥有兩個(gè)作用:營(yíng)陰外泄,營(yíng)弱了,它可以有益陰養(yǎng)血的作
11、用, 能夠補(bǔ)充已經(jīng)外泄的營(yíng)陰, 由于出汗而喪失的營(yíng)陰,它益營(yíng)陰,因?yàn)樗幸骊庰B(yǎng)血的作用;第二方面,芍藥酸收,能夠阻止?fàn)I陰繼續(xù)外泄之勢(shì),正在自汗啊,阻止?fàn)I陰繼續(xù)外泄之勢(shì),收斂,有止汗作用。那這兩個(gè)君藥、臣藥相配,體現(xiàn)了祛邪調(diào)正的相結(jié)合,體現(xiàn)了衛(wèi)陽(yáng)、營(yíng)陰,治療方面、補(bǔ)充方面同時(shí)并舉,那調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本結(jié)構(gòu)了。既能助衛(wèi)陽(yáng),又能益營(yíng)陰;既能散風(fēng)邪,又能夠斂汗出。它就形成了邪正兼顧了。這兩個(gè)結(jié)合,又能調(diào)正,又能散邪了。同時(shí)又是營(yíng)衛(wèi)并調(diào),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的。這是個(gè)基本結(jié)構(gòu),后世也就成為調(diào)和陰陽(yáng)常用的基本結(jié)構(gòu),調(diào)和五臟陰陽(yáng),外可以解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)可以化氣和陰陽(yáng),一種基本結(jié)構(gòu)。佐藥,生姜和大棗。生姜在這里用它兩個(gè)作用:一
12、個(gè)幫助君藥散邪(佐藥、佐助藥有一類是可以和君臣藥方向一致的, 這里和君藥幫助散邪) ,但散邪上比桂枝力量小;第二方面,它可以和胃,它兼有和胃、降逆止嘔的作用,那這是治療次要兼證。大棗,可以益氣補(bǔ)中。這一點(diǎn)和甘草結(jié)合,它可以有這個(gè)安中,益胃安中, 因?yàn)榘仓械哪康目捎凶唐⑸蜃饔谩4髼棻旧砟軌蛞鏆?,也能夠有養(yǎng)血作用,益氣又可以滋脾生津,是和芍藥相配,幫助補(bǔ)益營(yíng)陰了。那生姜和桂枝相配,既能散邪,和胃降逆,也能幫助衛(wèi)陽(yáng),增加體表的衛(wèi)陽(yáng)。所以和甘草配合,古人把它歸納叫做桂枝、生姜、甘草一個(gè)系列,“辛甘化陽(yáng)”。芍藥、大棗、甘草這個(gè)系列,形成“酸甘化陰”。這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié),因?yàn)樽鳛楦什輥?lái)講,它調(diào)和
13、寒熱、調(diào)和陰陽(yáng),它能調(diào)和諸藥了。甘草在這里,既是佐藥又是使藥。從它協(xié)助桂枝、生姜,辛甘化陽(yáng)。你補(bǔ)充陽(yáng)氣要辛散,溫和補(bǔ)結(jié)合。那甘草之甘,桂枝之溫,溫補(bǔ)結(jié)合,可以補(bǔ)充陽(yáng)氣了,辛甘化陽(yáng),助桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi),充實(shí)衛(wèi)氣;和芍藥、大棗相配,酸甘化陰,以補(bǔ)充營(yíng)陰。這是佐藥的意義。第二個(gè),甘草可以調(diào)和陰陽(yáng)兩組,調(diào)和諸藥,佐使藥。整個(gè)方配伍特點(diǎn), 解表劑有發(fā)散作用, 但是發(fā)中有補(bǔ),散中有收。它既祛邪又調(diào)正,所以它發(fā)散祛邪,還要調(diào)正,還要固護(hù)到衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰這個(gè)正氣,既發(fā)散 , 還要收斂止汗。發(fā)中有補(bǔ),散中有收,邪正兼顧,陰陽(yáng)并調(diào),是邪正兼顧的, 而且它調(diào)正是陰陽(yáng)并調(diào),這是總的方的配伍特點(diǎn)。作為桂枝、芍藥配伍的
14、意義?應(yīng)該說(shuō)是非常重要的。桂枝得到芍藥,散中有收,汗出有源。桂枝解表辛散,畢竟要出汗,辛散是要汗法了,要出汗了,本身營(yíng)陰外泄了,已經(jīng)營(yíng)陰受損傷了,你發(fā)汗要有源,那所以芍藥,以及從芍藥到大棗、到甘草這個(gè)系列,以芍藥為主了,它以芍藥益陰養(yǎng)血,能夠使汗出有源,供給發(fā)汗有資源,那發(fā)汗嘛,邪才隨汗而解了。芍藥得到桂枝,滋而能化。因?yàn)檫@個(gè)有邪了,芍藥陰柔了,在這種桂枝陽(yáng)藥, 善于溫化的藥物同用, 能夠滋而能化,補(bǔ)不斂邪。所以這兩味藥,它既有分工合作,這種相輔相成,又有相互制約,揚(yáng)長(zhǎng)避短,相反相成。包括性味,一個(gè)散還有一個(gè)斂, 性味,一個(gè)溫、一個(gè)寒。它還有相反相成、 相互制約的一面, 又有分工合作、相互協(xié)同
15、的一面,這是桂枝、芍藥配伍的意義。而這種意義后來(lái)用在調(diào)整五臟陰陽(yáng)方里,很多要有這種基本的這種思路格局了。還要注意一個(gè)就是關(guān)于生姜、大棗。生姜、大棗在這里,認(rèn)為生姜幫助桂枝是作用在衛(wèi)氣為主,大棗幫助芍藥是作用在營(yíng)陰為主,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜、大棗,它是一種作為一個(gè)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的一個(gè)小單位、小的結(jié)構(gòu)。它也是兩個(gè),一個(gè)是涉及到衛(wèi)陽(yáng),一個(gè)涉及到營(yíng)陰了,實(shí)際上涉及到一個(gè)氣血。所以后來(lái)在,比如解表藥當(dāng)中,后世時(shí)方里經(jīng)常加點(diǎn)姜、棗,解釋它代表可以調(diào)營(yíng)衛(wèi)。在內(nèi)來(lái)講,它由于和甘草相配的辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰,整個(gè)這個(gè)桂枝湯結(jié)構(gòu),后來(lái)就把姜棗認(rèn)為能夠在內(nèi)可以調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血。實(shí)際上本質(zhì)來(lái)看,生姜能夠振奮脾胃功能,大棗可以補(bǔ)益
16、脾胃,既能益氣,又能益陰,益陰養(yǎng)血,所以這兩味(藥)結(jié)合,在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi),在內(nèi)調(diào)和脾胃。營(yíng)衛(wèi)是氣血的淺層,所以又說(shuō)它可以調(diào)和氣血。所以后世很多方里都有姜棗,作為藥引子有的加進(jìn)去,而且它本身藥食同源,本身都是食物了,也是一種常用的基本結(jié)構(gòu)。桂枝、甘草,傷寒論上有個(gè)桂枝甘草湯, 有溫通心陽(yáng)的作用。桂枝之溫,大棗之補(bǔ),溫補(bǔ)結(jié)合,溫通陽(yáng)氣很好,不僅助陽(yáng),可以通陽(yáng),由桂枝這個(gè),也就形成了一種溫通陽(yáng)氣一種基本結(jié)構(gòu),桂枝、甘草。芍藥、甘草,是我們常用的酸甘配合以后, 緩急止痛的基本結(jié)構(gòu)。傷寒論有個(gè)芍藥甘草湯,能夠什么?治療腳攣急,吃了以后其腳即伸。柔肝舒筋緩急,又能止痛。這又成為后世常用一種基本配伍組合。所以
17、一個(gè)桂枝湯,古人很推崇,反映了很多的基本的配伍組合,而且是被后世長(zhǎng)期沿用,也就成為后世組方,包括很多時(shí)方里,都借用過(guò)來(lái)的。所以我說(shuō)過(guò)傷寒論貢獻(xiàn)來(lái)說(shuō),不但對(duì)整個(gè)中醫(yī)學(xué)奠定了辨證論治的基礎(chǔ),創(chuàng)造了六經(jīng)辨證這種模型。對(duì)方劑學(xué)來(lái)講,融理法方藥為一體,而且它還對(duì)方劑學(xué)來(lái)說(shuō),應(yīng)該說(shuō)它在很多基礎(chǔ)方的組合當(dāng)中, 形成了很多基本的配伍結(jié)構(gòu)、基本的配伍組合和技巧,也被后世一直沿用的。這個(gè)方的用量特點(diǎn)要注意的。從張仲景用規(guī)律來(lái)講,桂枝、芍藥是等量的。桂枝、芍藥等量,是要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。那我們?nèi)绻f(shuō)量變了,在傷寒論里來(lái)看,芍藥量變了,增大了,加倍了,叫桂枝加芍藥湯,藥味沒(méi)變。那桂枝加芍藥湯就不同了,這時(shí)
18、候突出一個(gè)什么?肝脾不和腹痛了,突出兼有肝脾不和腹痛了, 里證出來(lái)了。它突出的主治在里證方面,你看用量變了,功效影響了,功效發(fā)揮方向開(kāi)始變了。如果桂枝加了,桂枝加桂湯,加桂二兩,桂枝變五兩了,芍藥還是三兩。它治療什么?可以治療奔豚, 寒氣上逆,利用大量桂枝平?jīng)_降逆,跟桂枝湯證,跟桂枝湯原方主治相差很大。所以用桂枝湯,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng),必須是桂芍等量。所以在桂枝湯學(xué)習(xí)當(dāng)中,它的用量比例是學(xué)生應(yīng)該掌握的,否則你桂枝湯開(kāi)得挺對(duì),桂枝一開(kāi)開(kāi),比如說(shuō)(開(kāi))15 克,芍藥一開(kāi)開(kāi)10 克。那這個(gè)方你說(shuō)是桂枝湯,它已經(jīng)不標(biāo)準(zhǔn)了,不是桂枝湯了。傷寒論上叫什么?叫桂枝加桂湯,你多一份了。如果芍藥量大,那治里的成
19、分多了,不是治表為主了,那它就成了桂枝加芍藥湯了,又一個(gè)方了。所以在這一點(diǎn)上,學(xué)習(xí)時(shí)候要強(qiáng)調(diào)的,這是這個(gè)方的用量特點(diǎn)。那用這個(gè)方有些問(wèn)題了, 這個(gè)方本身治汗, 為什么又用桂枝湯發(fā)汗?一般初學(xué)的時(shí)候,容易(成為)一個(gè)疑點(diǎn)。麻黃湯大家知道,它無(wú)汗,外感風(fēng)寒表實(shí)證,無(wú)汗嘛,發(fā)汗,隨汗而解。那桂枝湯,它本身這個(gè)汗出啊,是由于體表營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和是風(fēng)邪侵犯所致,體表還是有風(fēng)邪,引起來(lái)了衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng),營(yíng)陰泄弱,衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,營(yíng)衛(wèi)失去協(xié)調(diào),才出的汗。 那我們通過(guò)這個(gè)汗法,還要來(lái)恢復(fù)它營(yíng)衛(wèi)的協(xié)調(diào)平衡。通過(guò)汗法來(lái)祛邪,風(fēng)邪得去,那衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的根源不存在了。然后結(jié)合全方的配伍里邊又有益陰收斂的芍藥,又能調(diào)和正氣了。 這樣
20、通過(guò)發(fā)汗,所以遍身?yè)磽次⑺朴泻拐咭婕眩诠鹬竺婺莻€(gè)服法里、用法里面,通過(guò)出汗,然后使得體表風(fēng)邪得去,體表的氣血就營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,那祛邪調(diào)正都恢復(fù)了, 那病就痊愈了。這是這個(gè)證當(dāng)中已有汗出,何以又用桂枝(湯)發(fā)汗?作為原因來(lái)說(shuō),兩個(gè)汗的原因不一樣。以第一個(gè)汗,本身出汗,我們下面講它是病汗,因病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)營(yíng)陰而出汗。第二個(gè),用桂枝湯發(fā)的汗,這種汗叫藥汗。這個(gè)藥汗,它是用來(lái)調(diào)和體表營(yíng)衛(wèi),又能夠通過(guò)這個(gè)汗散風(fēng)邪,祛除風(fēng)邪,隨汗而解,這個(gè)意義。藥汗、病汗是不同的。那在臨床上怎么區(qū)別它?藥汗、病汗的提出,上世紀(jì)三、四十年代的曹穎甫先生提出的,他著有傷寒發(fā)微、金匱發(fā)微,還有經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄。他提出來(lái)
21、病汗和藥汗, 他從溫度、部位和病人的感受上區(qū)別病汗、 藥汗。那作為溫度來(lái)說(shuō),病汗出來(lái)有涼意,一出感覺(jué)身上發(fā)涼,而且病人感覺(jué)上,粘滯不舒的;部位上,是局部出的,那有的額頭出一點(diǎn),有的背上出一點(diǎn),局部的、粘膩的,這種病汗。藥汗不同,藥汗帶有溫的意思,沒(méi)有那種一出以后,身上很冷,同時(shí)它不會(huì)有粘膩、不舒服,出了藥汗,神清氣爽,因?yàn)樗樯頁(yè)磽?,微似有汗者益佳,不是局部的,遍身微微出汗的,以此?lái)區(qū)別病汗和藥汗。(曹穎甫先生)完全是個(gè)臨床家,也是個(gè)理論家,應(yīng)該說(shuō)在民國(guó)期間很重要的大家。經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄的臨床指導(dǎo)意義很大, 它是用傷寒(論)、金匱(要略)對(duì)經(jīng)方運(yùn)用很多的新的體現(xiàn),這相當(dāng)不錯(cuò)。曹穎甫先生是很有民族氣節(jié)
22、的,因不給日本軍官治病而被其刺刀戳死了。桂枝湯,徐彬曾經(jīng)講過(guò): 外證得之,它能解肌和營(yíng)衛(wèi), 內(nèi)證得之,能夠化氣調(diào)陰陽(yáng)。 這個(gè)體現(xiàn)在哪些方面?因?yàn)槔斫饬诉@一方面,才能理解它群方之冠,它調(diào)正, 雙向調(diào)節(jié)這些道理。這個(gè)問(wèn)題可以從兩方面理解,一個(gè)方面,從張仲景對(duì)桂枝湯治療這種自汗的不同應(yīng)用來(lái)體會(huì),我們說(shuō)桂枝湯是一種傷寒中風(fēng),就是太陽(yáng)中風(fēng),太陽(yáng)中風(fēng)是以傷風(fēng)邪為主,風(fēng)寒當(dāng)中以傷風(fēng)為主的, 外感病兼有營(yíng)衛(wèi)不和的這種自汗,這種自汗用桂枝湯來(lái)治。張仲景應(yīng)用它治療發(fā)熱、自汗,在內(nèi)科雜病中間出現(xiàn)的,它是病人臟無(wú)它病,時(shí)發(fā)熱,自汗出而不愈者,是營(yíng)衛(wèi)不和也,是衛(wèi)氣不和了,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。這段話,仲景這段話說(shuō)的
23、是什么?病人臟無(wú)它病,沒(méi)有其他方面的病, 就是出汗和發(fā)熱,時(shí)發(fā)熱,自汗出,它是定時(shí),每天在一定時(shí)間一陣子熱,又出汗,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,說(shuō)明可以有好幾天,形成一種規(guī)律性。他說(shuō)原因是衛(wèi)氣不和,衛(wèi)氣不和營(yíng)氣相和,不能固護(hù)營(yíng)陰,這樣子。他說(shuō)先其時(shí)發(fā)汗則愈,先其時(shí)就是說(shuō),本來(lái)這個(gè)時(shí)候,每天在這個(gè)時(shí)間有一陣熱,出汗,那提前一個(gè)時(shí)辰,我們現(xiàn)在說(shuō)是兩小時(shí)左右,提前時(shí)辰用桂枝湯,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯,可以用桂枝湯。但張仲景除此之外還有一條:“病常自汗出者,此為營(yíng)氣和,營(yíng)氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,復(fù)發(fā)其汗,營(yíng)衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯?!眰@一段,它是講的病人臟無(wú)它病,前面我們講了一條是時(shí)發(fā)熱自汗
24、出,這個(gè)發(fā)熱都不發(fā),就是自汗,既無(wú)表,也無(wú)其他內(nèi)證,就是自汗,這個(gè)自汗是營(yíng)衛(wèi)不和,我再發(fā)汗,復(fù)發(fā)其汗,營(yíng)衛(wèi)和則愈,還是用桂枝湯。說(shuō)明他用桂枝湯不一定解表,不一定有表證。從仲景用的這個(gè)方面來(lái)看,從這點(diǎn)歸納,前面?zhèn)T家從這點(diǎn)歸納,說(shuō)它外證得之,解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽(yáng)。從第二個(gè)方面來(lái)講,桂枝湯,桂枝、芍藥這種基本結(jié)構(gòu)體現(xiàn)在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi),對(duì)內(nèi)調(diào)和陰陽(yáng),體現(xiàn)在仲景方子里頭,五臟的、各經(jīng)的陰陽(yáng)并調(diào)方子。比如說(shuō)炙甘草湯,心的陰陽(yáng)兩虛、氣血兩虛,它思路上還是桂枝湯結(jié)構(gòu),由于心,心胸問(wèn)題,所以芍藥雖然說(shuō)不太適宜,它用的兩組藥仍然是陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié), 這個(gè)方仍然是用桂枝湯基本架構(gòu)在內(nèi),盡管像阿膠、麥冬、地黃
25、,這個(gè)來(lái)代替芍藥來(lái)調(diào)和,因?yàn)樗鳛槊}結(jié)代、心動(dòng)悸,心胸(用)芍藥酸收不宜, 胸滿不是要去芍藥嘛, 仲景加減里面。但是總體陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)還是這個(gè)架構(gòu),包括當(dāng)歸四逆湯, 寒傷厥陰可以用,包括桂枝加龍骨牡蠣湯,涉及到心。所以它用桂枝湯作為陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)方法,五臟陰陽(yáng)都能調(diào),所以說(shuō)它這個(gè)方,外證得之,解肌和營(yíng),內(nèi)證得之, 化氣調(diào)陰陽(yáng),是指的桂枝湯產(chǎn)生的平衡陰陽(yáng)兩方面這種思想。麻黃湯和桂枝湯的比較, 主要體現(xiàn)在它病機(jī)特點(diǎn)、 臨床證候特點(diǎn)、功用特點(diǎn)、用藥特點(diǎn)幾個(gè)方面。從這個(gè)病機(jī)特點(diǎn),外感風(fēng)寒表虛和外感風(fēng)寒表實(shí)這個(gè)不同。外感風(fēng)寒表實(shí)證,麻黃湯證是外邪侵犯人體,這是個(gè)這個(gè)方中的一個(gè)側(cè)重的一個(gè)重點(diǎn);桂枝湯證是一個(gè)既有考慮到邪犯體表,又有邪侵犯體表引起的體表正氣的失去平衡,營(yíng)衛(wèi)不和。邪正兩方面的反應(yīng),這兩個(gè)不同,所以證候方面一個(gè)是惡寒發(fā)熱,無(wú)汗,一個(gè)是惡風(fēng)發(fā)熱,有汗,證候表現(xiàn)上區(qū)別。當(dāng)然其
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