消化性潰瘍治療

1、1,消化性潰瘍,2,概念：潰瘍,病理學(xué)：深度達(dá)到或穿透粘膜肌層 影象學(xué)，內(nèi)鏡：大于5mm 部位：接觸消化液的部位,3,消化性潰瘍（peptic ulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍 胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer ,DU）,4,5,流行病學(xué),人口中約有10在其一生中患過(guò)本病。 臨床上DU較GU多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。 本病男性較多，男女之比為34 ：1。 發(fā)病年齡以青壯年為最高。 DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。 具有家族性， O型血多見(jiàn),6,病因和發(fā)病機(jī)制,黏膜的保護(hù)因素： 上皮前

2、：黏液和碳酸氫鹽 上皮細(xì)胞：分泌、屏障、再生 上皮后：豐富毛細(xì)血管網(wǎng) 、前列腺素E（PGE） 損害因素： 胃酸/胃蛋白酶、微生物（HP）、膽鹽、胰酶、藥物、乙醇等,7,病因和發(fā)病機(jī)制,粘膜保護(hù)因素 粘液粘膜保護(hù)屏障破壞 內(nèi)生前列腺素合成障礙 粘膜血運(yùn)循環(huán)異常 堿液的中和作用 GU主要是保護(hù)因素減弱,粘膜損害因素 HP感染 胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素 其他：藥物、酒精、膽汁 DU主要是損害因素增強(qiáng),8,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門(mén)螺桿菌感染（HP） 非甾體抗炎藥（NSAID） 胃酸和胃蛋白酶 胃排空延緩和膽汁反流 其他因素,9,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門(mén)螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

3、感染率高：DU是90100%，GU為8090% 根除HP可促進(jìn)愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血 HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡,10,Hp感染（形成漏屋頂）,1、漏屋頂假說(shuō),幽門(mén)螺桿菌感染：機(jī)制,胃粘膜屏障（屋頂）保護(hù)粘膜免受胃酸雨的損傷,GU,H反彌散（造成“泥漿水”）,2、六因素假說(shuō),遺傳因素、HP感染,HP定植,十二指腸炎,DU,十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少 削弱了侵襲因素的防御,十二指腸胃化生,高胃酸分泌,11,2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)：,J. Robin Warren,Barry J. Marshall,12,病因和發(fā)病機(jī)制,非甾體抗炎藥（NSAID） 50內(nèi)鏡下胃粘膜糜

4、爛出血 用NSAID 1025胃或十二指腸潰瘍 12出血、穿孔 損害作用,局部作用-損害胃黏膜,系統(tǒng)作用-抑制PGE合成,消化性潰瘍,13,病因和發(fā)病機(jī)制,胃酸和胃蛋白酶：決定因素 當(dāng)胃液pH值4時(shí)，胃蛋白酶失活 1、DU壁細(xì)胞總數(shù)增多 2、DU壁細(xì)胞對(duì)促胃液素等刺激物的反應(yīng)較正常人高 3、胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制失常 4、迷走神經(jīng)長(zhǎng)期興奮使胃酸和 G細(xì)胞分泌的促胃液素增加,14,病因和發(fā)病機(jī)制,胃排空延緩和膽汁反流,GU病人多有胃排空延緩和十二指腸胃反流,胃竇張力高,G細(xì)胞分泌促胃液素,胃酸分泌增加,膽汁、胰液、卵磷脂,損傷胃粘膜,加重HP感染 NSAID對(duì)胃粘膜損傷,15,病因和發(fā)病機(jī)制

5、,其他因素 遺傳因素 不良的飲食生活習(xí)慣,應(yīng)激、長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒容易波動(dòng)或過(guò)度勞累的人,吸煙,16,病 理,多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。 圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物 潰瘍達(dá)肌層，血管受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血。 當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。瘢痕收縮或與漿膜及周?chē)M織粘連可引起病變部位畸形及幽門(mén)狹窄。,17,病 理,18,病 理,19,臨 床 表 現(xiàn),20,臨 床 表 現(xiàn),主要癥狀 上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛、 (1)節(jié)律性:GU進(jìn)食-疼痛-緩解 DU疼痛-進(jìn)食-緩解 (2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作, 發(fā)作和

6、緩解交替 其他癥狀：噯氣、反酸、流涎、 惡心、嘔吐， 失眠、多汗等,意義：提示診斷 節(jié)律改變與并發(fā)癥,21,消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn),22,臨 床 表 現(xiàn),體征 壓痛點(diǎn)：劍突下固定而局限，壓痛較輕。 緩解期無(wú)明顯體征。,23,特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,無(wú)癥狀性潰瘍 老年人消化性潰瘍 復(fù)合性潰瘍 幽門(mén)管潰瘍 球后潰瘍：球后潰瘍球后壁潰瘍,24,并 發(fā) 癥,出血(bleeding)： 15%25%，DU多見(jiàn) 是上消化道出血最常見(jiàn)的原因 常因服用NSAID而誘發(fā)， 10%25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀,25,并 發(fā) 癥,穿孔(perforation) ：約見(jiàn)于2%10%的病例 急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X

7、線(xiàn)膈下游離氣體 慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重 瘺管：穿孔入空腔器官,26,并 發(fā) 癥,幽門(mén)梗阻(pyloric obstruction) 分類(lèi) 暫時(shí)性：炎癥水腫和幽門(mén)平滑肌痙攣 持久性：瘢痕收縮 球部、幽門(mén)管潰瘍多見(jiàn)。 特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型， 震水音、抽出胃液量超過(guò)200ml,27,并 發(fā) 癥,癌變 GU1%可癌變 ，DU否 長(zhǎng)期慢性GU病史 45歲以上 癥狀頑固不愈 持續(xù)便潛血（）,28,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,臨床常用的Hp檢查方法 Hp培養(yǎng) 13C-和14C-尿素呼氣試驗(yàn) 快速尿素酶試驗(yàn) 血清學(xué)試驗(yàn) 組織學(xué)檢查,29,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價(jià)

8、值。 呈園或橢圓形凹陷 底部平整，覆白色或黃白色厚苔 邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見(jiàn)周?chē)欞偶?30,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價(jià)值 正常胃十二指腸胃鏡像,食管,胃底,胃竇,胃角,胃體,31,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價(jià)值,胃潰瘍,32,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線(xiàn)鋇餐檢查 潰瘍直接征象龕影 間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡,33,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胃液分析 GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?DU多增高，以夜間及空腹時(shí)更明顯 糞便隱血試驗(yàn),34,診 斷 要 點(diǎn),初步診斷： 依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初

9、步診斷。 確定診斷： 需通過(guò)鋇餐X線(xiàn)和或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者,35,治 療,（一）治療原則(五項(xiàng)) 消除病因 控制癥狀 促進(jìn)潰瘍愈合 預(yù)防復(fù)發(fā) 避免并發(fā)癥,36,(二)藥物治療 1.根除HP :三聯(lián)用藥治療方案（2周）,治 療,37,治 療,(二)藥物治療 1.根除HP :三聯(lián)用藥 2.降低胃酸 抗酸藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂 組胺H2受體拮抗劑：H2RA 質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶） 抑制劑：PPI M受體阻斷劑,抑酸療法原理示意圖,38,H2,M,G,組胺,乙酰膽堿,胃泌素,H+,H+-K+ ATP酶,胃酸分泌,K+,39,H2受體阻斷劑 西咪替丁 對(duì)雄激素有親和力，長(zhǎng) 阻斷H2受體，以達(dá)到阻 期用藥后可出現(xiàn)男性乳 斷胃酸分泌的目的，同 房發(fā)育，陽(yáng)萎，影響藥 時(shí)由于去除了組胺作用 物代謝 的背景也減弱了胃泌素 雷尼替丁 影響藥物代謝 等的促分泌作用 法莫替丁 頭痛、頭暈等 質(zhì)子泵抑制劑 抑制壁細(xì)胞膜上的HK 奧美拉唑 頭痛、頭暈 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可致胃類(lèi)癌及 ATP酶來(lái)達(dá)到抑酸目蘭索拉唑 胃內(nèi)雜菌生長(zhǎng)，可影響 的 藥物代謝 M受體阻斷劑 阻斷M膽鹼能受體，從 如阿托品 常規(guī)劑量下抑酸作用較 而阻斷胃酸的分泌 弱增大劑量則不良反應(yīng) 抗酸藥 中和已分泌出的H， 如碳酸鈣， 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃內(nèi)的pH值，減 碳酸氫鈉等 引起