呼吸機的基本模式

1、呼吸機的基本模式,呼吸機的基本模式,呼吸機的基本概念 機械通氣和心肺對抗 呼吸機的幾個重要參數(shù) 呼吸模式 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),呼吸機基本概念,什么是呼吸機？,呼吸機 電子打氣筒！,開環(huán)控制系統(tǒng) (送氣, 無反饋) vs. 閉環(huán)控制系統(tǒng) (監(jiān)測-反饋控制) =安全、準確,呼吸機系統(tǒng)簡圖,呼吸機的基本模式,呼吸機的基本概念 機械通氣和心肺對抗 呼吸機的幾個重要參數(shù) 呼吸模式 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),自主呼吸 vs. 正壓通氣,pressure 壓力,volume 容量,吸氣時： - 胸內(nèi),pressure ,- 腹內(nèi),pressure ,自然進程的破壞： “呼吸泵”作用的喪失 回心血量降低 心排量co

2、 低血壓,組織灌注減少,機械(正壓)通氣與心肺對抗,呼吸機的基本模式,呼吸機的基本概念 機械通氣和心肺對抗 呼吸機的幾個重要參數(shù) 呼吸模式 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),呼吸三要素:壓力、容(流)量和時間,流速-時間曲線,壓力-時間曲線,壓力(p )：pressure 容量(v )：volume 流速( f )：flow 時間( t )：time,吸呼比 ( i : e ): 其中： 吸氣相( i ) = 吸氣時間(insp.)+平臺時間(pause) 呼氣相( e ) = 呼氣時間(exp.) 正比通氣、反比通氣,重要呼吸參數(shù),壓力-時間曲線,流速-時間曲線,密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量,肺順應性

3、(compliance)：彈性,內(nèi)源性peepi / auto-peep：copd cmv) 半自主型: 同步間歇指令呼吸simv 自主型(spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(vcv):volume control 壓力控制方式(pcv): pressure control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : cpap 壓力支持(psv): pressure support,輔助/控制模式(a/c):機控呼吸,臨床應用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率 由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣,time,p

4、ressure,優(yōu)點 可提供完全的通氣支持 可控制呼吸頻率 缺點 設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求 需檢查血氣指標(po2、pco2) 當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加 可引起過度通氣 需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警,輔助/控制模式(a/c) :機控呼吸,半自主型:同步間隙指令通氣 (simv),臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動(imv)或病人觸發(fā)(simv) 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率,time,pressure,病人觸發(fā)的強制通氣,病人觸發(fā),自主呼吸,機器啟動的強制通氣,半自主型:同步間隙指令通

5、氣(simv),優(yōu)點 同步呼吸可改善病人的舒適性 可減少病人和呼吸機之間的對抗 相比a/c模式，可減少過度通氣的發(fā)生,缺點 如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足,自主型(spontaneous),臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義 要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力 連續(xù)氣道正壓(cpap)：恒定的正壓(peep)作用于整個自主呼吸過程中 可提供或不提供吸氣支持(psv),可減少呼吸作功(wob) 潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定 通常是拔管前最后的通氣模式,10 cm h2o peep,time,自主型(spontaneous),呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時

6、間超過了操作者設定的窒息通氣間隔時間(默認值：20秒)，窒息通氣開始按照預設值（壓力控制或容量控制方式）工作 當呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣,窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (apnea ventilation),控制呼吸容量控制(vcv):volume control,壓力-時間曲線,流量-時間曲線,吸氣流速波形： 1.方波 2.智能容量遞減波 降低峰值壓力 減少氣壓傷和 心肺對抗,設定：潮氣量、吸氣流速和波形、 呼吸頻率 壓力：隨病人順應性和氣道阻力變化,優(yōu)點 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求 缺點 吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易

7、引起氣壓傷和心肺對抗,控制呼吸容量控制(vcv):volume control,控制呼吸壓力控制(pcv),設定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率 流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化 潮氣量：隨病人順應性變化,壓力-時間曲線,流量-時間曲線,優(yōu)點 可減少氣壓傷的發(fā)生率 可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復 改善氣體分布 缺點 當病人順應性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變 (如 ards、肺水腫病人) 如吸氣時間延長(適當?shù)奈鼩鈺r間延長以保證潮氣量), 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑,控制呼吸壓力控制(pcv),自主呼吸壓力支持(psv),壓力-時間曲線,流量-時間曲線,吸氣流速: 遞減波 病人決定呼吸頻率、峰流

8、速 吸氣時間和潮氣量,低的psv設定值 5 - 10 cm h2o psv 可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功 可作為脫管的最后支持水平 高的psv設定值 ps 可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達 10 ml/kg的潮氣量 可滿足病人幾乎總的通氣要求,自主呼吸壓力支持(psv),優(yōu)點 病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程 克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力 病人感到舒適 可減少人機對抗 缺點 如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足 病人順應性、阻力的變化 病人疲勞,自主呼吸的減弱,自主呼吸壓力支持(psv),病人的評估值 監(jiān)測呼出潮氣

9、量(7-10ml/1kg) 監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低 psv的適用人群 有完整呼吸中樞的自主呼吸病人,自主呼吸壓力支持(psv),自主呼吸: cpap(持續(xù)氣道正壓呼吸),壓力-時間曲線,流量-時間曲線,吸氣觸發(fā)靈敏度,呼氣靈敏度,peep(呼氣末端正壓),增加功能殘氣量(frc),并可改善氧合 使塌陷的肺泡復原 擴張已打開的肺泡 使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間 可用于所有呼吸模式,5 cm h2o peep,peep / cpap,優(yōu)點： 預防和/或改善肺不張 改善氧合 潛在的副作用： 由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低 氣壓傷 增加顱內(nèi)壓,壓力-時間曲線,流量-時間曲線,半自主型組

10、合: 同步間隙指令通氣(simv) 強制呼吸 + 自主呼吸,強制呼吸: 容量控制方式(vcv)或壓力控制方式(pcv) 自主呼吸: 無壓力支持(psv),呼吸機的基本模式,呼吸機的基本概念 機械通氣和心肺對抗 呼吸機的幾個重要參數(shù) 呼吸模式 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度 達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣 觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā),壓力觸發(fā),封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉 病人橫膈收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓,壓力觸發(fā),當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間+

11、氣體從吸氣閥到插管時間） 如存在auto-peep,觸發(fā)較困難 (須克服auto-peep) 氣道漏氣時(如小兒無囊氣切、氣插)無法應用,baseline,patient effort,人機對抗 存在auto-peep時,觸發(fā)較困難,壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度設定在 -2 cm h2o 圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣 第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣,-2 cm h2o,流速觸發(fā),開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開 呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎流速）進入病人呼吸回路,no patient effort,base flow,無觸發(fā): 吸入端流速 = 呼

12、出端流速,流速觸發(fā),病人橫膈收縮，吸氣作功開始 當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸,病人觸發(fā): 吸入端流速 - 呼出端流速 觸發(fā)靈敏度,流速觸發(fā),低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，有效地降低病人觸發(fā)呼吸機工作所作的呼吸功 可用于有auto-peep(copd和哮喘)的病人 可減少病人作功和呼吸機供氣之間的時間延遲；與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應時間 克服氣道漏氣(設置超過漏氣的觸發(fā)靈敏度)，用于小兒病人 可減少胸部手術(shù)病人傷口疼痛,all inspiratory efforts recognized,time,pressure,cmv,ippv,simv,mm

13、v,bipap,cpap,spont,pcv,vcv,aprv,plv,ps,asb,ilv,prvc,vaps,pav,各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？,基本呼吸模式的理解和應用最為關(guān)鍵！,呼吸模式： 輔助/控制型(a/c:assist/control; cmv) 半自主型: 同步間歇指令呼吸simv 自主型(spontaneous) 控制呼吸方式： 容量控制方式(vcv):volume control 壓力控制方式(pcv): pressure control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : cpap 壓力支持(psv): pressure support,回歸根本！,accp st

14、andards : 機械通氣的目標(slutsky, 1993),clinical 臨床目標： 1. reverse hypoxemia 改善低血氧癥 2. reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒癥 3. relieve respiratory distress 減輕呼吸窘迫 4. prevent or reverse atelectasis 預防和改善肺不張 5. reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲勞,primary 前 提： avoid iatrogenic lung injury 避免醫(yī)源性 肺損傷,目標:以病人為中心的呼吸策略 前提：防止機械正壓通氣的副作用: 壓力傷和容量傷 心肺對抗 其他并發(fā)癥，如過度通氣等 設置：根據(jù)病人的病理生理狀