深圳市寶安區(qū)眾創(chuàng)空間認定申請書

1、深圳市寶安區(qū)眾創(chuàng)空間認定申請書申請單位： （蓋章）單位地址： 法定代表人（簽名）： 移動電話： 聯(lián)系人： 移動電話： 電子郵箱： 固定電話： 單位網(wǎng)址： 單位社保號: 填報時間： 年 月 日深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局二一六年 制申報承諾 一、申請單位填表前已認真閱讀并接受深圳市寶安區(qū)眾創(chuàng)空間認定管理辦法所有內(nèi)容。二、申請單位承諾本申請書中所填報的所有內(nèi)容及提交所有附件資料均為真實、合法、完整，如有虛假，自愿承擔相應(yīng)法律責任。三、申請單位提交的申請書及附件資料已作備份，不要求受理單位予以退還，并同意將所有申請資料依法向受理單位工作人員及相關(guān)評審人員公開，對于依法審批或評審過程中可能出現(xiàn)的信息泄露，免

2、除區(qū)科技主管部門的相關(guān)責任。四、申請單位承諾申請認定的眾創(chuàng)空間符合消防、環(huán)保和安全生產(chǎn)等方面的要求，已通過相關(guān)部門驗收；眾創(chuàng)空間內(nèi)用房產(chǎn)權(quán)清晰，不存在任何產(chǎn)權(quán)糾紛。申報承諾單位（蓋章）：法定代表人（簽名）：一、申請單位基本信息申請單位名稱法定代表人移動電話注冊時間注冊資本 萬元單位稅務(wù)登記證號(或統(tǒng)一社會信用代碼)單位社保登記證號注冊地址眾創(chuàng)空間名稱眾創(chuàng)空間定位（行業(yè)類別）眾創(chuàng)空間建設(shè)投入 萬元眾創(chuàng)空間建成時間占地面積 總建筑面積 眾創(chuàng)空間物業(yè)權(quán)屬( )自有/租賃 （期限： 年 月起租，租期 年）眾創(chuàng)空間專職管理人員數(shù) 人大學本科以上專職管理人員數(shù) 人眾創(chuàng)空間提供的公共服務(wù)及設(shè)施基本情況（限8

3、00字以內(nèi)）（空白不足請自行添加）二、眾創(chuàng)空間已入駐創(chuàng)客企業(yè)、創(chuàng)客團隊、創(chuàng)客情況眾創(chuàng)空間現(xiàn)已入駐（或簽訂服務(wù)協(xié)議）創(chuàng)客企業(yè)共（ ）家、創(chuàng)客團隊（ ）個、創(chuàng)客（ ）個，已使用場地面積（ ）。序號創(chuàng)客企業(yè)名稱創(chuàng)客團隊名稱創(chuàng)客姓名企業(yè)注冊/團隊成立時間注冊地址（限創(chuàng)客企業(yè)填寫）主要產(chǎn)品租賃（服務(wù)）期租賃面積聯(lián)系人及聯(lián)系方式（空白行不足請自行添加）三、眾創(chuàng)空間管理服務(wù)機構(gòu)專職管理人員名冊（備注：所有專職管理人員信息均須填報）序號人員名稱現(xiàn)任崗位畢業(yè)院校學歷入職時間（空白行不足請自行添加）本申請附件材料清單序號附件名稱1眾創(chuàng)空間運營管理機構(gòu)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證復(fù)印件（如已辦理三證合一的僅提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）,事業(yè)單位提交法人登記證書復(fù)印件, 社會組織提交社會團體法人登記證書復(fù)印件(加蓋單位公章)2眾創(chuàng)空間運營管理機構(gòu)法定代表人身份證復(fù)印件(加蓋單位公章)3眾創(chuàng)空間自有物業(yè)產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同或其他有效產(chǎn)權(quán)證明資料復(fù)印件(加蓋單位公章)4眾創(chuàng)空間建筑平面圖復(fù)印件(加蓋單位公章)5眾創(chuàng)空間已入駐創(chuàng)客企業(yè)、創(chuàng)客團隊和創(chuàng)客信息表（入駐企業(yè)需提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并加蓋企業(yè)公章）（加蓋企業(yè)公章）6眾創(chuàng)空間運營管理方案(加蓋單位公章)7眾創(chuàng)空間建設(shè)投入相關(guān)票據(jù)和憑證(加蓋單位公章)8其他相關(guān)資料(加蓋單位公章)備