2018年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

1、 中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)三級中醫(yī)院評審標準及實施細則及有關規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。 醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。（二）質(zhì)量管理1.基礎質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務

2、的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標包括：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診

3、處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率 、急診留觀時間等22項。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)） （四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實行醫(yī)院職能部門科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行自我監(jiān)控。第二級：職能部門，主

4、要由醫(yī)務科、質(zhì)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、物資管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關會議進行終末質(zhì)控。（二）各級部門職責（要點）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。2.相關職能部門負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人?？剖屹|(zhì)控小組職責中最主要的有： 1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控

5、制計劃。 2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。 3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。 5）對科室質(zhì)量與安全管理進行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實。 6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。具體要求如下：自查運行病歷檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。檢查表：采用醫(yī)務科下發(fā)的運行病歷質(zhì)量檢查標準和終末病歷質(zhì)量檢查標準，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。各科室將自查結(jié)果填寫完整。科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一

6、部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎質(zhì)量基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、

7、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2.人力資源管理：按照三級乙等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3.服務臨床：醫(yī)務科、質(zhì)控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務一線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室

8、質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽

9、查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（7）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量1.臨床路徑管理：2.優(yōu)勢病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標：見附件六 六、考核方法和獎懲制度 （一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標準共分為臨床科室、影像科室、麻醉科、血透室、輔助科室、輸血科、急診科七個部分。（二）考核辦法1、根據(jù)考核評分標準，醫(yī)務科、質(zhì)控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯

10、總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。（四）病歷質(zhì)量考核1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣1分扣款50元。（2）歸檔病歷嚴格按照終末病歷檢查標準執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：90分；乙級：75-90分；丙級： 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）1. 優(yōu)秀病歷獎勵：

11、每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2. 優(yōu)秀病案展評 評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。 本辦法自2017年2月1日起執(zhí)行。附件1： 中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2： 中醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標準附件3： 中醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標準附件4： 中