人民醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案

1、榮成市人民醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)山東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案的通知等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂我院臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案。第一章 臨床路徑的組織管理第一條 成立榮成市人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施小組）。榮成市人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主 任 ：郭光遠(yuǎn)副主任 ：方崇乾 孫 東 曲 靜 張忠松成 員 ：董 凱 孫彩玲 梁韶明 岳國(guó)建 劉文明張明君 林愛(ài)春 姜 波 李士清 郭世杰 徐建波

2、王舜華 鐘愛(ài)明 張華山 鞠衍松 高夕英 徐寶玉 孫吉山 于紅巖 畢建濤 孫厚壯 孫兆俊 于天春 畢崇霞 王 安 蔡艷青 于文奎第二條 管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制訂適合我院臨床路徑實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)展與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。第三條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開(kāi)展、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第四條

3、 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；（二）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（三）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。第五條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室副主任擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治

4、醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（三）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第二章 臨床路徑的開(kāi)展與制訂第六條 各科室一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見(jiàn)病、多發(fā)病；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合我院實(shí)際，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。第七條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目。醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、

5、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第八條 臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專(zhuān)家（專(zhuān)業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制訂臨床路徑的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第九條 臨床路徑文本目前試行醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。各科室可根據(jù)本科室實(shí)際情況，參考衛(wèi)生部制訂醫(yī)師

6、版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各科室可根據(jù)實(shí)際情況，參考衛(wèi)生部制訂患者版臨床路徑告知單。第三章臨床路徑的實(shí)施第十條 實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。第十一條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方

7、法和評(píng)價(jià)制度。第十二條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)

8、當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十三條（一）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（二）各科室符合納入臨床路徑管理的病例必須100進(jìn)入路徑。凡應(yīng)該進(jìn)入臨床路徑管理而沒(méi)有進(jìn)入的病例，必須有病人簽字，凡沒(méi)有病人簽字而沒(méi)有進(jìn)入的，醫(yī)務(wù)科在檢查中每發(fā)現(xiàn)1例，扣除該科室醫(yī)療質(zhì)量分1分。第十四條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；（二）在?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路

9、徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。（五）所有退出路徑管理的病例必須由科室臨床路徑管理小組討論并提出退出理由，并且必須由患者（或其代理人）簽字確認(rèn)后方能退出，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。在遇到危急、搶救等特殊情況時(shí)，要先行搶救，搶救結(jié)束后上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科在檢查中發(fā)現(xiàn)違反上述規(guī)定的，每例扣除該科室醫(yī)療質(zhì)量分1分。第十五條 臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。第十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

10、變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表及病程中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。醫(yī)務(wù)科在檢查中沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)記錄的，或者臨床路徑表與病程記錄不相符的，發(fā)現(xiàn)1例扣除該科室醫(yī)療質(zhì)量分1分，對(duì)記錄不全的，發(fā)現(xiàn)1例扣除醫(yī)療質(zhì)量分0.5分。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法，同時(shí)做好記錄。（四）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或

11、修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第四章臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十七條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。第十八條 醫(yī)院定期開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。第十九條 臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。第二十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)

12、防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。第二十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。第二十二條 各部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。第五章工作要求第二十三條 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)院規(guī)范服務(wù)行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用的有效抓手，也是今后一段時(shí)間我院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心工作。各科室要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的重要意義，嚴(yán)格按照醫(yī)院試點(diǎn)工作方案的要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，認(rèn)真組織實(shí)施，做好工作評(píng)估，確保各項(xiàng)試點(diǎn)工作順利開(kāi)展。第二十四條 落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。各試點(diǎn)科室要結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真選擇有代表性的專(zhuān)業(yè)和病種，并按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國(guó)家基本藥物目錄等制定詳細(xì)的試點(diǎn)方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，并嚴(yán)格落實(shí)科室和醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人。醫(yī)務(wù)