2型糖尿病患者健康管理服務標準

1、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過10

2、0次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約

3、進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高

4、、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨

5、床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近

6、一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運 動 次/周 分鐘/次 次

7、/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2

8、間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次

9、mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患

10、者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對

11、應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控

12、制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病分型1997年7月WHO根據(jù)美國糖尿病協(xié)會

13、提出的修改意見重新修改了糖尿病的診斷標準與分型。 新的糖尿病分型 1、1型糖尿病：胰島細胞破壞，胰島素絕對缺乏，包括免疫介導和特發(fā)性兩類； 東莞市東華醫(yī)院中醫(yī)科申建柯 2、2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗； 3、妊娠期糖尿病 4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病。 糖尿病在臨床分四種類型 1、胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病） 多發(fā)病在30歲以下，但也可以在成年甚至老年發(fā)病，此型患者起病較晚，病情較重，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，重者昏迷有些病人通過胰島素治療后，胰島細胞功能有不同程度的改善。個別病人甚至在一段時間內(nèi)可以不用胰島素治療。 2、非胰島素依賴型糖尿病（即

14、2型糖尿?。?占糖尿病患者總數(shù)的90%左右，多發(fā)于成年人或老年人，患者起病較慢，病情較輕，體型多肥胖，血漿胰島素水平可稍低、正?；蚱?，2型糖尿病發(fā)病率很高，約占糖尿發(fā)病人數(shù)的90%左右。 3、妊娠糖尿病 是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23%的女性在懷孕期間會發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。 注意區(qū)別 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g短暫的糖尿病狀態(tài)，妊娠之后糖尿病消失。 糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的婦女，妊娠之后糖尿病仍會持續(xù)存在。 無論是妊娠糖尿病還是糖尿病妊娠，都需要細心

15、照顧！ 4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病 它包括一系列病因比較明確或繼發(fā)性的糖尿病，這些糖尿病相對來說比較少見。主要有以下幾類： 胰島細胞功能基因異常：主要包括年輕起病成人型糖尿?。∕ODY）和線粒體糖尿病。 胰島素受體基因異常：胰島素受體缺失或突變，其范圍可以從高胰島素血癥和輕度的血糖到嚴重的糖尿病，可能有黑棘皮癥，包括A型胰島素抵抗、妖精癥、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。 內(nèi)分泌疾病：包括皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進癥等。 胰腺疾?。喝魏我环N引起彌漫性胰島損傷的病變，均可引起高血糖，這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤、囊性纖維化、血色病等。 藥物或化學制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、-腎上腺素能拮抗劑、-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙瞇、滅鼠劑Vacor (N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及-干擾素等。 感染：先天性風疹及巨細胞病毒感染等，但這些患者大部分擁有1型糖尿病特征性HLA和免疫性標記物。 非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿?。阂葝u素自身免疫綜合征（胰島素抵抗），黑棘皮?。ㄒ葝u素受體抗體，