定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理走向規(guī)范

1、二十五二oo三 七 二十一工 作 動 態(tài)我市召開2003年上半年醫(yī)療服務(wù)管理工作會議7月24日，市醫(yī)保中心在北峰嶺頭鄉(xiāng)召開2003年半年度醫(yī)療服務(wù)管理工作會議。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦主任以及市勞動和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局等有關(guān)部門和省醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)參加了會議。會議通報(bào)了2003年1-6月我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作開展情況，認(rèn)真學(xué)習(xí)了勞動和社會保障部關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知，并就完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)與2003年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行對照，查找差距。省附一醫(yī)院徐國興副院長、省二醫(yī)院吳寬裕副院長和市二醫(yī)院醫(yī)保辦鄭

2、清國主任在會上就如何認(rèn)真貫徹通知和若干要點(diǎn)作了重點(diǎn)發(fā)言。會議要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真按照通知要求，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)管理，要注重從改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等方面著手，做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真對照年初簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，查找薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，不斷規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)行為。要認(rèn)真分析、積極探索醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用的過速增長。會議還就規(guī)范門診醫(yī)療費(fèi)的管理以及對門診（包括特殊病種）次均醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額管理進(jìn)行探討。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理走向規(guī)范市勞動保障局紀(jì)檢組長蔡宗元在全市醫(yī)療服務(wù)管理工作會議上講話摘要 勞動保障

3、部辦公廳下發(fā)關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知，進(jìn)一步明確了基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系、尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。當(dāng)前完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，要圍繞“定、管、督”三環(huán)節(jié)。“定”：在定點(diǎn)準(zhǔn)入環(huán)節(jié)要改變總量偏小、結(jié)構(gòu)上大醫(yī)院多的“一頭沉”的現(xiàn)象，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范疇；醫(yī)療管理環(huán)節(jié)要改變重結(jié)算輕協(xié)議、重費(fèi)用輕醫(yī)療管理的現(xiàn)象，把各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)細(xì)化到協(xié)議中。“管”：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低、醫(yī)療費(fèi)用開支是否合理作為評比、獎勵(lì)與處罰的依據(jù)。

4、“督”：加大病歷審核力度，加強(qiáng)特檢特治的審核、醫(yī)療過程的審核監(jiān)督。 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同發(fā)展，必須在如何使“協(xié)議”內(nèi)容更科學(xué)，落實(shí)措施更實(shí)際上下工夫。好的制度必須通過有效的管理才能保證其貫徹落實(shí)。完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，一要認(rèn)真分析總結(jié)當(dāng)前執(zhí)行協(xié)議和考核情況中存在的薄弱環(huán)節(jié)、問題，針對性的提出加強(qiáng)管理的措施，二要將“三二一”管理措施盡量細(xì)化、量化到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體對象上，細(xì)化為各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)，將各項(xiàng)管理指標(biāo)和措施量化到定點(diǎn)管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 加強(qiáng)法規(guī)學(xué)習(xí) 認(rèn)真落實(shí)“協(xié)議”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表在全市醫(yī)療服務(wù)管理工作會議上發(fā)言摘要省二醫(yī)院吳寬裕副院長

5、：要通過社會、公眾、輿論等廣泛的傳播途徑，多種方式宣傳醫(yī)保，使群眾深入了解國家基本大法。定點(diǎn)醫(yī)院要細(xì)化醫(yī)保診療管理辦法，對參保人員檢查、治療、用藥以及書寫門診病歷等方面要有具體要求，應(yīng)有醫(yī)保服務(wù)規(guī)范及考核辦法。通過加強(qiáng)核對醫(yī)保卡，明確病歷書寫，醫(yī)技科室輔助核實(shí)等手段來落實(shí)協(xié)議管理，此外，醫(yī)院可以結(jié)合自身發(fā)展的方向，如改造醫(yī)院硬件環(huán)境，創(chuàng)立自己的醫(yī)院品牌，為參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等手段落實(shí)協(xié)議。市二醫(yī)院鄭清國主任：落實(shí)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，其次醫(yī)院各部門加強(qiáng)溝通，形成合力。院醫(yī)保辦每月要定期分析門診、住院費(fèi)用，及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)并反饋各科室，開展自查自糾。對于超標(biāo)嚴(yán)重的住院科室要查找

6、原因，加強(qiáng)管理。再次加大宣傳，糾正對醫(yī)?？ㄊ褂谜J(rèn)識的偏差，加強(qiáng)醫(yī)?？ü芾?，做到人卡對應(yīng)。附一醫(yī)院徐國興副院長：醫(yī)保體現(xiàn)了社會效益，也給醫(yī)院帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，做好醫(yī)保工作，醫(yī)保法律法規(guī)的教育很有必要。醫(yī)保的各個(gè)主體都應(yīng)當(dāng)受到法律的制約。要做好醫(yī)保法規(guī)教育工作，要完善各項(xiàng)醫(yī)保法規(guī)監(jiān)督條款并定期組織學(xué)習(xí)，醫(yī)療服務(wù)管理上要采用責(zé)任制對病歷質(zhì)量把關(guān)，病房要嚴(yán)格目錄管理，臨床要加強(qiáng)合理用藥。完善的制度之外，醫(yī)院各科室領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格把關(guān)，避免制度失之于寬。醫(yī)保也應(yīng)當(dāng)講誠信，要用完善的法律法規(guī)來規(guī)范和約束醫(yī)保人。1-6月醫(yī)療服務(wù)管理工作開展情況通報(bào)主要工作：1、認(rèn)真落實(shí)“協(xié)議”，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平。協(xié)議簽訂

7、以后，各定點(diǎn)醫(yī)院以協(xié)議為準(zhǔn)繩，積極采用有效措施降低醫(yī)療費(fèi)用。2、規(guī)范藥品目錄使用管理，做好藥品信息庫品名對應(yīng)工作：刪除藥品名稱和編碼43條；重新規(guī)范藥品名稱和編碼130條；更正藥品名稱33條；重新對應(yīng)編碼藥品名稱9條。3、加強(qiáng)稽核力度，強(qiáng)化管理手段。1-6月，共向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出違規(guī)整改通知70份（519例），金額達(dá)96410.72元。其中省屬（含部隊(duì)）醫(yī)院302例，市屬醫(yī)院179例，區(qū)屬醫(yī)院38例。金額分別為：61907.41元、30506.85元、3996.46元。4、市醫(yī)保中心組織部分定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員，對全市20家定點(diǎn)醫(yī)院住院的醫(yī)保病人進(jìn)行抽查。并指定專人，每天對參保人員住院情況，

8、通過給住院參保病人撥打“問候”電話、到醫(yī)院慰問等措施進(jìn)行了解。5、通過新聞媒體，定期（每季度）向社會公布參保人員在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的醫(yī)療費(fèi)用情況。存在問題：1、濫開藥、濫檢查現(xiàn)象屢禁不止。2、未按規(guī)定對病人核對“醫(yī)?？ā?，造成醫(yī)保基金流失。3、違反物委收費(fèi)規(guī)定，亂套項(xiàng)目收費(fèi)。4、醫(yī)療費(fèi)用增長過速，特別是門診特殊病種和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用增長過速。一些醫(yī)院參保病人分解住院和掛床現(xiàn)象依然存在。5、個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院向醫(yī)保中心傳遞的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)不完整，未按規(guī)定提供醫(yī)生姓名、藥品規(guī)格單價(jià)等信息，給醫(yī)保中心稽核造成障礙。6、違反醫(yī)保規(guī)定，擅自提高大型診療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。下一階段工作要求：按照通知要求，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)管理，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制費(fèi)用增長，加強(qiáng)定點(diǎn)考核監(jiān)督。認(rèn)真對照年初簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，查找薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)行為；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員崗位業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范費(fèi)用刷卡結(jié)算程序，提高服務(wù)質(zhì)量，克服應(yīng)誤操作而重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象；積極探索醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用過速增長，著手研究門診醫(yī)療費(fèi)用次均定額管理問題。方便參保人員就醫(yī)，積極開展醫(yī)保進(jìn)社區(qū)活動。2003年1-6月醫(yī)療費(fèi)用主要情況通報(bào)福州市（本級）2003年1-6月參保人員普通門診總量為16.24萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用1396萬元，次均醫(yī)療費(fèi)85.98元，比去年同期72.80元上升了18.1