急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)8例體外循環(huán)管理

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)8例體外循環(huán)管理（作者：單位：郵編：）論文關(guān)鍵詞急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)管理；合理論文摘要目的：探討實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合理的 體外循環(huán)管理。方法：對(duì)我院 2001年3月2008年4月完成急診 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)8例合理使用體外循環(huán)管理。結(jié)果：體外循環(huán)平均時(shí) 間為（105 25） min , 5例患者自動(dòng)復(fù)跳，3例患者經(jīng)10WS除顫后 復(fù)跳。結(jié)論：正確合理的搶救措施是提高急診 CABG成功的關(guān)鍵。 術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，并充分應(yīng)用正性肌力藥物及擴(kuò)血管藥物調(diào)整心臟前 后負(fù)荷，急性心肌梗死者放置IABP。急診CABG患者的麻醉應(yīng)強(qiáng)調(diào) 麻

2、醉期間減少心肌氧耗與維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。控制血壓和心率，并 避免應(yīng)激反應(yīng)。隨著內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入治療的普及和外科冠心病治療技術(shù) 的逐步成熟，需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）者日益增多。 合理的體外循環(huán)（ECC）管理可以為成功地進(jìn)行 CABG提供重要保 證。我院2001年3月2008年4月共完成急診CABG手術(shù)8例， 現(xiàn)將ECC管理特點(diǎn)總結(jié)如下：1資料與方法1.1 一般資料8例急診CABG患者中，男性6例，女性2例；年齡4776歲；合并糖尿病者6例，高血壓7例，室壁瘤1例。1.2ECC方法及心肌保護(hù)全部患者均在全麻下行急診 CABG，5例膜式氧合器，非搏動(dòng)灌注，流量2.22.6L/min，

3、灌注壓維持在6080mmHg，常規(guī) 預(yù)充乳酸林格液500ml、血定安或者賀斯1000ml、氟米松5mg、烏 司他丁 100萬U，根據(jù)急診病例特點(diǎn)和術(shù)前檢查結(jié)果預(yù)充清蛋白、5%碳酸氫鈉等。余同淺低溫 ECC技術(shù)，鼻咽溫3234 C，ECC中HCT0.250.32，8例患者均應(yīng)用超濾。2結(jié)果ECC平均時(shí)間為（105 i25） min，5例患者自動(dòng)復(fù)跳，3例患者經(jīng)10WS除顫后復(fù)跳。3討論3.1急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證3.1.1冠脈造影發(fā)現(xiàn)左主干病變（ 75% ）且伴有內(nèi)科藥物 治療無法控制的頻發(fā)心絞痛，急性心肌梗死窗口 期冠脈造影左主干 加三支病變，內(nèi)科無法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percuta

4、neoustransluminalcoronaryangioplasty, PTCA）治療及PTCA治療失?。ㄖЪ芊湃電A層，PTCA術(shù)后心功能惡化或造成冠狀 動(dòng)脈梗塞）等1, 2。3.1.2AMI患者在溶栓或急診PTCA治療后，與梗死有關(guān)的血管未能開通，臨床癥狀未緩解，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肌梗死時(shí)間 在可接受的范圍內(nèi)。3.1.3AMI患者合并其他并發(fā)癥，如室間隔穿孔，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全；冠狀動(dòng)脈造影或 PTCA時(shí)血管閉塞，介入干預(yù)無效或 發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2正確合理的搶救措施是提高急診 CABG成功的關(guān)鍵3.2.1需急診CABG者，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，并充分應(yīng)用正 性肌力藥物及擴(kuò)血管藥物調(diào)整

5、心臟前后負(fù)荷，急性心肌梗死者放置主 動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。3.2.2急診CABG患者的麻醉應(yīng)強(qiáng)調(diào)麻醉期間減少心肌氧耗與維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)?？刂蒲獕汉托穆剩⒈苊鈶?yīng)激反應(yīng)。3.2.3術(shù)中盡快建立ECC，應(yīng)用淺低溫ECC技術(shù)，便于恢 復(fù)全身及心肌灌注，使心肌處于“空跳”狀態(tài)，降低心肌氧耗，又利于 維持較高平均動(dòng)脈壓，并減少全身炎癥介質(zhì)的釋放。324建立完善的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及暢通的輸液通道。常規(guī)行腦動(dòng) 脈及頸內(nèi)靜脈穿刺。325加強(qiáng)術(shù)后綜合處理，適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，并調(diào) 整正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，以維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。3.3良好的心肌保護(hù)是急診 CABG中的重中之重3.3.1急診CABG術(shù)前已

6、有心肌缺血缺氧或壞死，特別是 急性心肌梗死和室顫者，術(shù)中打開心包可見心肌明顯水腫， 部分心肌 壞死。ECC中心肌保護(hù)措施我們采用的是 4 ：溫血停搏液主動(dòng)脈根 部間斷灌注和吻合血管橋時(shí)持續(xù)或間斷灌注加主動(dòng)脈開放前溫血再 灌注的方法。溫血能使心肌在常溫獲得充分氧供， 利用能量基質(zhì)補(bǔ)充 心臟的能量儲(chǔ)存1,溫血主動(dòng)脈開放前再灌注，可以減少心肌再灌注 損傷，沖刷心肌代謝產(chǎn)物，減少術(shù)后低心排的發(fā)生。溫血還可防止冠 狀動(dòng)脈遇到冷停搏液刺激而引起冠狀動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象 2。3.3.2ECC中保持足夠的灌注流量，使平均動(dòng)脈壓維持在6080mmHg ;開機(jī)和停機(jī)時(shí)避免血壓大幅度波動(dòng)等，利于術(shù)中的 心肌保護(hù)。3.4應(yīng)用

7、淺低溫和超濾技術(shù)可提高治療效果3.4.1有實(shí)驗(yàn)表明，淺低溫可降低心肌氧耗量和減慢心肌缺 血時(shí)ATP的消耗速度，減低熱休克蛋白Hsp70的表達(dá)，抑制心肌細(xì) 胞內(nèi)外Na+/Ca2+交換，從而縮小心肌梗死的面積3。淺低溫可以維 持較高水平的平均動(dòng)脈壓，利于腦組織灌注，淺低溫可減少糖酵解， 從而使乳酸的生成減少，減少代謝性酸中毒的發(fā)生。3.4.2超濾的應(yīng)用，急診危重的 CABG患者均有不同程度 的低血壓和組織低氧、少尿等，此時(shí)患者總血容量增加而有效血容量 減少，預(yù)充清蛋白和超濾可以提高紅細(xì)胞比容和膠體滲透壓，并降低術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放4-6。3.4.3大量烏司他丁的應(yīng)用，既可以保護(hù)血小板、抗纖溶、 抗炎

8、性介質(zhì)減少術(shù)后滲血，又利于心肺功能的保護(hù)。3.4.4IABP的應(yīng)用，急診CABG前后應(yīng)盡早應(yīng)用IABP， 不僅能減少左室后負(fù)荷，增加冠脈灌注量，又可增加心肌氧供，減少 氧耗，從而改善術(shù)前狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。參考文獻(xiàn)1蘇丕雄，肖鋒,張勇,等.急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)J.中華心胸外科雜志,2003,17(5):277-279.2黑飛龍,龍村,李桂芬，等.急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(3):202-203.3孫振，耿樹剛，閻恒宇,等.冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)8例術(shù)中改變術(shù)式的原因分析J.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006,23(5):626-627.4RovliasA,KotsouS.Thei nflue nceofhyperglycemia onn euro2logical outcomei npatie ntswithsevereheadinjuryJ.NeuroSurgery,2000,46:335-342.5 王志忠，孟慶義,王士雯,等.心肌缺血預(yù)處理后淺低溫對(duì) 家兔急性心肌梗死面積的影響J.中華急診醫(yī)學(xué)雜 志,2004,13(9