惡性食管呼吸道瘺的外科治療13例分析

1、DOC 格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減惡性食管呼吸道痿的外科治療13例分析（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【摘要】 目的總結(jié)近年來臨床收治的惡性食管呼吸道 痿病例，包括食管氣管痿（TEF）和食管支氣管痿（BEF）的臨床處治體 會(huì)。方法 總結(jié)自1996年8月至2008年2月收治的13例惡性食管呼 吸道痿病例。結(jié)果13例中TEF6例;BEF 7例，其中：右側(cè)6例、左 側(cè)1例。術(shù)前均有飲水嗆咳和不同程度的支氣管、肺內(nèi)感染。診斷經(jīng) X線拍片：口服水溶性造影劑直立位拍片；內(nèi)鏡：纖維胃鏡、纖支鏡 檢查后獲得確診。治療均采取手術(shù)治療，分別為：（1）TEF或BEF曠置、頸部食管-胃或結(jié)腸吻合術(shù)；（2）食管癌+痿+肺葉切

2、除、頸部食管- 胃吻合術(shù)。13例術(shù)后均可獲得良好的近期康復(fù)。結(jié)論對(duì)于臨床發(fā)生的惡性食管呼吸道痿，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，及時(shí)的手術(shù)治療是防治 肺內(nèi)嚴(yán)重感染，改善預(yù)后的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】惡性食管呼吸道痿外科治療Abstract Objective To summarize the cli nical therapeutic experie neeabout malig nanttracheoesophageal fistula(MTEF)rece ntly.Methods We collected 13 cases of MTEFpatientshospitalized in our depart

3、ment from Aug.1996 toFeb.2008 and summarized the clinical effectiveness of surgery treatme nt.ResultsAll of 13 comprised 6 cases withtracheoesophageal fistula(TEF)a nd7 cases withbronchoesophageal fistula(BEF) , in which 6 cases with fistula orifice locating on the right bronchus and 1 case on the l

4、eft side.The typical symptom of MTEF presents coughing while drinking(Ono s sig n)and other symptoms in cludi ng sig ns about infection of bronchus or lungs, such as fever , pneumonia,hemoptysis and chest-pa int can be diag no sed by pla in chest radiographs , erect position chest radiographs after

5、taking oral water-soluble con trast material ,bron choscopyoresophagoscopy.Treatme nt opti onscon sistof:(1)esophagealexclusi onand bypass with cervical esophagogastric oresophagocoIonic anastomosis;(2)esophagealcarcinoma , fistulaand loberesecti onwith cervical esophagogastricanastomosis.Eventually

6、, the whole patients were survived in theperioperativeperiod.ConclusionMTEFis a serious complicationwith dismalprog no sistshould adopt active measuresinvolving surgery as soon as it is diagnosed.Active , timely and proper surgery may improve the prog no sis of MTEF.Key words malig nant tracheoesoph

7、ageal fistula;surgery;treatme nt本組收集自1996年8月至2005年2月共收治的13例惡性食管 呼吸道瘺患者，就其惡性食管呼吸道瘺的外科診治體會(huì)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 歸納報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料 全組13例，均為男性，平均年齡（63 士 2）歲;其中 食管氣管瘺（TEF）6例，涉及T2、T3平面主氣管膜部2例，T3、T4平 面主氣管膜部4例;食管支氣管瘺（BEF）7例，瘺口位于右側(cè)7例、左 側(cè)1例，居左主支氣管1例，右主支氣管1例，右下葉支氣管5例。 致瘺原因均為中段或中上段食管癌。瘺口內(nèi)徑 0.10.7 cm，見表1。1.2術(shù)前檢查與診斷典型的臨床癥狀是

8、進(jìn)流食后即刻或數(shù)秒鐘 后，突然爆發(fā)窒息性嗆咳，并經(jīng)常發(fā)表1 13例惡性食管呼吸道瘺臨床處理生支氣管炎、肺炎，其中伴肺膿腫或肺中葉綜合征者各1例?；颊邫C(jī)體消耗過甚，體重明顯減輕，常伴有貧血、低蛋白血癥。X線拍片：7例經(jīng)口服水溶性造影劑直立位拍片可使支氣管顯影；內(nèi)鏡：7例經(jīng)纖支鏡檢查后直接獲得確診，1例吞服美藍(lán)后借助美藍(lán)染色證實(shí) 了瘺的存在及瘺口的位置，5例經(jīng)纖維胃鏡經(jīng)食管檢查后獲得確診。 此外，薄層CT胸部增強(qiáng)掃描對(duì)顯于示瘺口與周圍心臟、大血管的比 鄰關(guān)系亦很有幫助（見圖1、圖2）。1.3治療方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備本組患者均采取手術(shù)治療。在之前加強(qiáng)支持治 療：（1）糾正貧血、低蛋白血癥，各種維生

9、素缺乏和電解質(zhì)失調(diào)等支 持治療須強(qiáng)調(diào)于治療始終；(2)根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地予以抗生素 治療，為手術(shù)前創(chuàng)造條件及術(shù)后鞏固治療均起重要作用。1.3.2手術(shù)方法(1)TEF或BEF曠置術(shù)7例：2例采用經(jīng)右胸游離食管，在距離瘺口及腫瘤上、下緣各約 5 cm的平面分別切斷食管， 縫閉兩斷端，然后再經(jīng)腹部游離胃，將胃經(jīng)胸骨后間隙上提至右側(cè)頸 部與食管近端吻合；1例經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸，曠置瘺口后行左頸部食管-胃吻 合。對(duì)于體質(zhì)較差4例，采用經(jīng)腹部及左側(cè)頸部切口，上、下距離至 靠近腫瘤緣平面分別切斷食管，經(jīng)胸骨后行左半結(jié)腸代食管。曠置食 管兩斷端嚴(yán)密縫閉并留置銀夾作為日后放療標(biāo)記。(2)食管癌+瘺+肺葉切除、頸部食

10、管-胃吻合術(shù)：本組7例支氣管受累者，左主支氣管 受累僅1例，下葉支氣管瘺受累5例均在右側(cè)，對(duì)于下葉支氣管受累 者采用食管癌+ 瘺+肺葉切除、頸部食管-胃吻合。2結(jié)果13例患者術(shù)后均獲得滿意的近期康復(fù)，肺部感染迅速得以控制，1例右上肺膿腫于術(shù)后2周膿腫已基本閉合;3例曾發(fā)生頸部吻合口 漏，經(jīng)短期換藥后痊愈，無手術(shù)死亡。其中， 11例于術(shù)46周后接 受進(jìn)一步放療與化療。3討論食管呼吸道瘺(esophagorespiratory fistula) 包括食管氣管瘺 (TEF)和食管支氣管瘺(BEF)，習(xí)慣上一般多以 TEF簡(jiǎn)稱之1。TEF 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生又未能及時(shí)給予有效治療，

11、 很快發(fā)生嚴(yán)重肺部感染且十分頑固， 甚至因發(fā)生膿毒血癥而死亡。有報(bào)道單純給予支持治療其中位生存時(shí)間僅有16周。為了減少持續(xù)加重的氣管支氣管污染，人們嘗試了多種姑息性治療形式，包括食管支 架、食管曠置、食管旁路、瘺切除和修補(bǔ)、化療以及放療等方法，但 療效不盡如人意，很少有患者術(shù)后存活1年25。食管氣管瘺從病因?qū)W上分類，一般分為先天性與獲得性 兩類；后者又分為良性與惡性。惡性食管氣管瘺(malignant tracheoesophageal fistula ， MTEF) 80%因?yàn)槟[瘤侵犯而引起，可 來源于食管、喉、肺、甲狀腺、氣管或淋巴瘤6。另據(jù)Burt觀察， MTEF 77源于食管癌，16%

12、繼發(fā)于肺的惡性腫瘤，其余可因?yàn)闅夤堋?喉、甲狀腺以及縱隔的惡性腫瘤引起。食管癌患者中大約有4.5%發(fā)生TEF肺癌患者中發(fā)生TEF的約為0.3%2，本組13例病例均由食 管癌引發(fā)。MTEF病理改變?cè)从诏浀姆磸?fù)誤吸、反復(fù)肺部感染，導(dǎo)致 全身狀況急劇惡化、直至死亡。其主要臨床表現(xiàn)為劇烈的飲水嗆咳癥 狀(Ono s sign)，其他尚有發(fā)熱、吞咽困難、肺炎、咯血或胸痛等。 瘺口可以位于呼吸道的主氣管，左、右支氣管，肺實(shí)質(zhì)乃至呼吸道多 個(gè)位置。源于食管癌者，多見中上段食管，也可見于頸段或下段食管 7。腫瘤位于氣管后方的患者發(fā)生 TEF機(jī)會(huì)較大8。雖然有關(guān)報(bào)道認(rèn)為手術(shù)死亡率可以高達(dá)25%61%但我們的經(jīng)驗(yàn)

13、仍然認(rèn)為，對(duì)于晚期食管癌侵及氣管、支氣管一旦發(fā)生TEF或BEF姑息性手術(shù)仍然不失為治療的主要手段9。為使手術(shù)安全，獲得滿 意效果，有兩個(gè)關(guān)鍵問題不容忽視：(1)糾正貧血、低蛋白血癥，各 種維生素缺乏和電解質(zhì)失調(diào)等支持治療須強(qiáng)調(diào)于治療始終;(2)根據(jù) 藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地予以抗生素治療，對(duì)于創(chuàng)造手術(shù)條件及術(shù)后鞏固 治療均起重要作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的患者應(yīng)特別警惕真菌感 染。此外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)放置胃管，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中須注意防止通氣量 不足，以及返流、誤吸。手術(shù)方式大致有：食管氣管分別修補(bǔ)；瘺口曠置，胃或結(jié)腸代食 管頸部吻合；食管腫瘤、瘺及肺葉一并切除，胃或結(jié)腸代食管頸部吻 合。MTEF局部修補(bǔ)的

14、機(jī)會(huì)很小，大部分采取后兩種方法。其中TEF或BEF曠置術(shù)更值得推介。其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)易，創(chuàng)傷較??；其缺點(diǎn)是與氣管、主支氣管相通的食管仍有一個(gè)盲端， 但已經(jīng)不再是嚴(yán) 重肺部感染的來源。也有在此基礎(chǔ)上的改進(jìn)手術(shù)，將曠置的瘺口連同 食管以及部分胃造口于腹部，以便引流，其余胃做成管狀于頸部與食 管吻合10。手術(shù)恢復(fù)進(jìn)食約 34周后，即可安排放療、化療。 Steiger曾報(bào)道17例惡性TEF或BEF中，有14例將胃經(jīng)胸骨后間隙 上提至頸部與食管近端吻合，3例經(jīng)右胸將胃提至胸頂部與食管吻合， 17例中死亡6例。存活的患者手術(shù)后10 14天恢復(fù)進(jìn)食，肺炎很快 治愈，從而認(rèn)為是目前對(duì)惡性TEF或BEF最佳

15、的姑息性手術(shù)。只有過 去做過胃手術(shù)或有腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致使游離胃有困難者，才使用結(jié)腸行改道手術(shù)，由于后者增加兩個(gè)吻合，手術(shù)死亡率可達(dá)40%67%11。總之，雖然MTEF的臨床預(yù)后兇險(xiǎn)，但只要經(jīng)積極準(zhǔn)備，及時(shí)采 取即便是姑息的手術(shù)方式治療，多數(shù)仍可取得較好的近期臨床療效。【參考文獻(xiàn)】1 Michael F Reed, Douglas J Mathise.Tracheoesophageal fistula.Chest Surg Clin N Am , 2003, 13:271-289.2 Burt M, Diehl W, Mart ini N, et al.Malig nant esophagore

16、spiratoryfistula:ma nageme ntopti onsandsurvival.Ann Thorac Surg, 1991, 52:1222-1229.3 Fitzgerald Jr RH , Bartles DM , Parker EF.Tracheoesophageal fistulas sec on dary to carc inoma of the esophagus .J Thorac Cardiovasc Surg, 1981, 82:194-197.4 Lolley DM Ray JF , Ransdell HT et al.Management of mali

17、g nant tracheoesophageal fietula.A nn Thorac Surg, 1978 ,25:516-520.5 Marti ni N , Good ner JT , D An gio GL , et al.Tracheoesophageal fistula due to cancer.J Thorac Cardiovasc Surg , 1970, 59:319-324.6 Wein RQ Popat SR, Waters on T.Ma nageme nt of an acquired tracheoesophageal fistula with a fascia

18、l free flap.Head and Neck , 2002 , 6:609-613.7 ReedMF Mathisen J.Tracheoesophageal fistula.Chest Surg Clin N Am , 2003, 13:271-289.8 Daffner RH Postlethmait RVy PutmanCE.Retrotrachealabno rmalitiesin esophagealcarc ino ma:prog no sticimplicatio ns.AJR Am J Roe ntge nol , 1978, 130:719-723.9 Spivak H

19、, Katariyak , Andy Y.Review:malignant trachoesophagealfistula:useofesophagealendoprothesis.Journal of Surgical Oncology, 1996, 63:65-70.10 Setoy, Yamadak Fukuda T.Esophageal bypass using a gastric tube and a cardiostomy for malig nant esophagorespiratory fistula.The America n Jour nal of Surgery,2007, 193:792-793.11 Steiger Z.Managementof acquired tracheoesophagealfistula.SGO , 1983 , 257:201.7 R