房顫的電生理機制及藥物干預作用

1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減房顫的電生理機制及藥物干預作用（作者：單位：郵編：）【關鍵詞】房顫房顫（AF）是最常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡的增長而 增加。目前認為，此種心律失?？赡芷鹪从诙喾N機制，包括：（1）多子波原理;（2）單個或小量的穩(wěn)定微折返源產生纖顫傳導，母波產生子 波；（3）觸發(fā)或異位活動以及其它機制。本文結合有關文獻，將動物實 驗及臨床研究中關于AF的電生理機制及藥物干預方面的內容綜述如 下。1多子波原理實驗研究證明，對狗心臟進行快速心房起搏，心房有效不 應期（AERP ）縮短。隨著AF持續(xù)，肺靜脈的有效不應期（ERP） 縮短，AF的誘發(fā)率逐漸增高，AF終止后縮短的ER

2、P逐漸延長致AF 前水平1。對山羊 AF誘發(fā)的電重構表現為單項動作電位時程（MAPD ）下降，生理性心率適應性消失2。在離體兔心臟中，急性 心房擴張時，AF的發(fā)生與AERP的縮短以及心房壓力的升高密切相 關3。另外,急性心房擴張還可以導致心房傳導速度減慢和房內傳導 阻滯增加，AERP離散度增加4。心房傳導的離散度增加有利于形成 折返，從而有利于AF的形成。許多臨床研究也觀察到 AF病人心房 電重構的現象。短期人工誘發(fā) AF，AERP下降；持續(xù)性AF的病人 與對照組比較，AERP下降，轉為竇律后 AERP延長5。在房撲病 人中MAPD不是恒定的，而是與心室收縮時心房壓力升高時相相匹 配。上述試驗

3、觀察證明，快速心房活動以及急性心房擴張均可 引起心房電重構，表現為 AERP下降或局部傳導速度減慢，根據多 子波原理，波長二有效不應期(ERP )傳導速度(CV)。有效不應期 縮短或傳導速度減慢，均可縮短波長，短波長使子波變小，在特定的 心房表面，子波變小，子波數目增加，有利于AF的始發(fā)和維持,從而 增加AF的穩(wěn)定性。2單個或小量穩(wěn)定微折返源產生的纖顫傳導，母波產生子波實驗證明左心房高頻率電活動的傳播是一些類型AF的觸發(fā)或驅動因素。在離體灌流羊的心臟中6，穩(wěn)定微折返源主要位于左 心房后壁靠近或在肺靜脈口處，從此處而來的波動通過雙心房傳播， 與解剖或功能障礙相互作用，導致波破碎和子波形成。在羊A

4、F時7， 左心房向右心房的脈沖傳播和頻率依賴的左 -右心房頻率梯度改變， 亦強烈支持這一假說，即心律失常是左心房高頻率周期性活動傳播的 結果。在人體亦證明，單腔 AF可僅由左心房參與和維持，這一資料 對AF的機制及AF射頻消融治療有益8。上述資料表明，左心房在 AF的發(fā)生中占據重要地位。其機制可能為左心房心肌細胞快速的延 遲整流鉀電流（IKr）比右心房多，左心房復極較右心房快，從而使左心 房具有更多的短固有周長的穩(wěn)定微折返9。3觸發(fā)和異位活動Cheung等10觀察到在肺靜脈遠端有心肌細胞的起搏活 動。Blom等11使用HNK-1免疫組化法觀察人胚胎心臟傳導組織的 形成時發(fā)現，圍繞正常肺靜脈有瞬

5、時HNK-1抗原的表達，這說明在肺靜脈及其周圍有具有起搏活性的心肌存在。 最近認為肺靜脈或腔靜 脈心房肌袖是異位活動發(fā)生的觸發(fā)點，這些地方象心房心肌的并列島 在正常情況下表現為一致的電活動，在快速起搏或急性擴張時形成延 遲后電位和觸發(fā)活動，引起陣發(fā)性 AF的發(fā)生。肺靜脈起源的AF占 風濕性心臟病 AF的41.67%12。局灶射頻消融可以治療AF。Gandner和O ahilly13研究顯示在人體心臟肺靜脈，有源于雙側迷 走神經和頸交感神經干的豐富的神經供給。從這一點可以推測，自主 神經的變化對肺靜脈起源AF的發(fā)生有重要的決定作用。迷走神經興 奮時，ERP下降，折返環(huán)波長縮小，心房有效不應期的離

6、散度增加， 從而促進AF，交感神經興奮時可增強起源于肺靜脈的異位觸發(fā)電活 動。另外還有其它的可能機制。在擴張性心肌病及心力衰竭病 人中，心房重構表現為選擇性金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP-2）下降，同時MMP-2和I型膠原容量部分上調，這些現象與持續(xù)性AF的形成 有關14，AF形成后，心房心肌會發(fā)生明顯的結構改變，包括細胞 大小的變化，核周糖原、淀粉的沉積，連接素表達的變化，線粒體形 狀的改變，核染色質同源分布等，這些均有利于AF的維持和復發(fā)。這是因為心房活動的傳導不但依賴心肌細胞間相互作用，而且與心房 心肌細胞外的基質有關，間質纖維化增加有利于形成局部心房內傳導 阻滯，從而增加AF的易患性。

7、細胞離子通道功能部分受代謝改變的 控制，快速心房起搏或AF使心房能量儲備減少，從而抑制ICa-l，引 發(fā)AF15。氧化還原狀態(tài)具有年齡依賴性，代謝儲備減少有利于年 齡相關AF的發(fā)生。另有研究發(fā)現C反應蛋白與心律失常的發(fā)生獨立 相關，其機制可能為炎癥促進心房電生理及結構、功能的改變，從而 有利于心律失常的發(fā)生16。4藥物干預由上述資料可知，各種原因引起的心房結構及功能改變的 一系列過程稱為心房重構。心房重構時AF的易患性及持續(xù)時間延長, 所以藥物干預心房重構有利于 AF的治療。實驗證明維拉帕米可以預防心房電重構，高血鈣可以增強電重構現象，而優(yōu)降糖（IKATP阻滯劑）則無作用17。但鈣拮抗劑不 能

8、有效轉復AF ,或預防在電生理實驗室中快速刺激誘發(fā)的 AF。當前 研究結果認為，通過減弱心動過速誘發(fā)的 AERP下降現象，鈣拮抗 劑與其它抗心律失常藥物聯合，可以協(xié)同治療陣發(fā)性 AF，減少陣發(fā) 性AF的發(fā)作頻率及時間。在心肌細胞內有長度激活通道（SAcs）的存在，其在擴張 的心房中可能會促進AF的發(fā)生。急性心房擴張顯著增加 AF的易患 性，Cd3+以劑量依賴方式減少心房擴張誘發(fā) AF的易患性，從而證 明SAcs阻滯劑在心房壓力或容量升高的條件下有重要的抗 AF作用18。AF病人中血管緊張素轉換酶（ACE）的表達升高，房性 心律失常時ANP升高。在AF動物模型中AT II 和ANP均顯著升高，

9、AT I升高早，ANP升高緩慢，兩者與AF的易患性及AF的延長相平 行。心房肌內AT I受體密度高于心室肌，有研究認為 AT I介導的細 胞內Ca2+超負荷可能是AF電重構的重要機制19。這些神經激素的 變化最終成為AF病人治療的目標。ACEI、AT I受體拮抗劑可以預防 AF的結構和電重構。臨床研究亦證明 AT I受體拮抗劑聯合ACEI能 明顯改善慢性心力衰竭合并 AF患者的心功能，減少 AF的發(fā)生率 20。Ic類抗心律失常藥物（純鈉通道阻滯劑）可以擴大興奮間隙、擴大螺旋波的中心而使 AF終止21。胺碘酮可以預防AERP下降、AERP生理性心率適應性的消失以及L-Ca通道al亞單位的下調，并

10、且可以使已發(fā)生的重構逆轉22。除了藥物對AF的干預外, 在無體外循環(huán)及心耳切除條件下，心外膜基礎的左房消融可以成功治 療AF，并對心臟整體電、機械功能無影響23。另外還有心房線性 消融治療AF，但其損害心房收縮性24。綜上所述，隨著人們對心房電生理及其機制的進一步研究，將為臨床AF的治療提供有效依據。【參考文獻】1 袁義強，馬業(yè)新，劉懷霖，等持續(xù)房顫時肺靜脈口部 有效不應期變化的時間進程及其逆轉J.中國心臟起搏與心電生理雜 志，2005，18( 3): 198-201.2 Jayachandram JV, Douglas PZ, Juan W, et al. Role ofthe Na +/H

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