淺談護(hù)理病歷中的缺陷問(wèn)題

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減淺談護(hù)理病歷中的缺陷問(wèn)題（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀(guān)察和實(shí)施護(hù)理的原始 文字記載，是重要的法律文書(shū)，護(hù)理記錄中的每個(gè)字，每個(gè)符號(hào)都代 表了一份法律責(zé)任，每句話(huà)都可能作為法律依據(jù)1。在日常的護(hù)理記錄中存在著許多潛在性的法律問(wèn)題，稍有疏漏便會(huì)釀成無(wú)法挽回的 損失。因此，臨床護(hù)士必須明確自己的責(zé)任，規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，避 免潛在性法律問(wèn)題發(fā)生，維護(hù)自己和他人的合法權(quán)益。1 一般資料與方法選擇2010年1月一2010年11月護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)控檢查中護(hù)理記錄 存在缺陷的病歷123份，按照黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)的 病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范（試行）要求，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

2、析、總結(jié)研究。2 結(jié)果（表1）123 份病歷護(hù)理記錄缺陷分布：護(hù)理記錄不及時(shí)占14.6%，護(hù)理記錄實(shí)際不符占13.0%,醫(yī)護(hù)記錄不一致占8.9%醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間與護(hù)士 執(zhí)行時(shí)間不相符占13.0%,護(hù)理記錄之間不銜接占16.3%，記錄不真 實(shí)、不及時(shí)、不全面占19.5%,護(hù)理計(jì)劃不切實(shí)際，并與措施不吻合 占 14.6%。表1123份護(hù)理記錄缺陷分布情況缺陷內(nèi)容份數(shù)護(hù)理記錄不及時(shí)18份護(hù)理記錄實(shí)際不符16份醫(yī)護(hù)記錄不一致11份醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符 16份護(hù)理記錄之間不銜接20份記錄不真實(shí)、不及時(shí)、不全面 24份護(hù)理計(jì)劃不切實(shí)際，并與措施不吻合 18份3 護(hù)理記錄中潛在法律問(wèn)題及分析3.1

3、護(hù)理記錄不及時(shí)在日常工作中，護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及常規(guī)治療護(hù)理，不能完全將病情變化、護(hù)理活動(dòng)及時(shí)地進(jìn)行記錄，常常 是臨下班時(shí)回顧性將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄。這樣不僅記錄不及時(shí)，有時(shí)使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記，如一位慢性支氣管炎合 并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰 5次，均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人死于 窒息時(shí)，病人家屬指控護(hù)士夜間沒(méi)有及時(shí)吸痰。3.2 病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符有些護(hù)士由于專(zhuān) 科知識(shí)掌握不夠，對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，如將昏睡判斷成嗜睡。有些護(hù)士為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒(méi)有 實(shí)施的護(hù)理措施，沒(méi)有及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。 如 護(hù)理部要求

4、危重病人護(hù)理記錄至少 2小時(shí)記錄1次，夜班護(hù)士未及時(shí) 巡視病房但相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá) 100%勺狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí) 與否，護(hù)士是否巡視過(guò)病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛， 由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)， 被患者證明病歷虛假，不能成 為定案的依據(jù)，病案將被法庭宣布無(wú)效。3.3 醫(yī)護(hù)記錄不一致出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：病 情判斷差異，如在腦外科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識(shí)是睜眼性昏迷， 而護(hù)士記錄為意識(shí)清醒；護(hù)理體檢不全面，醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個(gè) 2cmix 2cm腫塊，而護(hù)理記錄只有1個(gè)2cmX 2cm腫塊；病情變化時(shí) 間、病人主訴等內(nèi)容記載

5、不同。究其原因是醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)。這種不 一致性導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打折扣，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷內(nèi)容記載有誤，無(wú)法說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)療行 為是否存在過(guò)失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí) 體上沒(méi)辦法證明待證事實(shí)的真?zhèn)巍?.4 醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù)，在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須兩位護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方能實(shí)施，而護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)也明確自己所承擔(dān)的法律責(zé)任。有時(shí)醫(yī)生08: 00開(kāi)始查房，11: 00結(jié)束，這樣08: 00開(kāi)出的醫(yī)囑到11: 00才到達(dá) 護(hù)士手中，造成醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符，而護(hù)士為應(yīng)付 檢查，在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，

6、為了避免執(zhí)行簽名時(shí)間和醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí) 間相隔過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)臨時(shí)醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)給病人用上的要求。未按實(shí) 際給藥時(shí)間記錄簽名，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與記錄簽名時(shí)間不相符，嚴(yán)重影響護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑簽名制度的法律效應(yīng)。3.5 護(hù)理記錄之間不銜接如在同一時(shí)間內(nèi)記錄病人生命體征、出 入量等數(shù)據(jù)量化各記錄單上不一致， 病情描述也有不一致。如一休克 病人體溫單顯示體溫不升三次，但護(hù)理記錄無(wú)任何反映。3.6 記錄不真實(shí)、不及時(shí)、不全面護(hù)理記錄的原始素材來(lái)源 于病人，是護(hù)士深入病房收集資料和為病人提供護(hù)理服務(wù)后寫(xiě)下來(lái) 的。但有的護(hù)士未查看病人，也未提供護(hù)理服務(wù)，憑主觀(guān)印象而記錄。 如未給病人測(cè)生命體征或未做皮膚護(hù)理等作虛

7、假記錄；有的不及時(shí)記 錄，當(dāng)病情變化時(shí)就來(lái)補(bǔ)記或重新記錄； 有的待病人出院時(shí)采用回憶 性記錄，便出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記及記錄不全。3.7 護(hù)理計(jì)劃不切實(shí)際，并與措施不吻合在特級(jí)、一級(jí)護(hù)理記錄 中，有的從措施開(kāi)始到數(shù)天停止，只有一次護(hù)理計(jì)劃，同一種疾病計(jì) 劃基本相同，千篇一律，病人病情變化，處理改變也無(wú)修正計(jì)劃。有 的訂的計(jì)劃，又與措施記錄不吻合，如計(jì)劃訂的口腔及飲食護(hù)理，而 實(shí)施記錄無(wú)反應(yīng)。4 對(duì)策4.1 加大普法力度，提高護(hù)士法律意識(shí)隨著最高人民法院關(guān)于 民事訴訟證據(jù)的規(guī)定中“醫(yī)療行為舉證倒置原則”的特別確認(rèn)。如 果護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)任缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒 置的舉證責(zé)任方就沒(méi)有有利

8、的證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。 為預(yù)防醫(yī)療事故 的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。使廣大護(hù)士清 醒認(rèn)識(shí)到，護(hù)理記錄是重要的法律文書(shū)，應(yīng)保證護(hù)理記錄的客觀(guān)、真 實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平護(hù)理記錄反映了護(hù) 理在觀(guān)察、診療護(hù)理過(guò)程中的行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè) 記錄，是衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。高質(zhì)量的護(hù) 理記錄是基于護(hù)士正確判斷病情變化， 及時(shí)做出相應(yīng)處理，嚴(yán)格遵守 操作規(guī)程的基礎(chǔ)上。因此加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士臨床應(yīng)激 處理能力、健康教育能力、病情觀(guān)察能力及護(hù)

9、理書(shū)寫(xiě)能力。加強(qiáng)職業(yè) 素質(zhì)培訓(xùn)，提高護(hù)士的敬業(yè)精神。4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致首先責(zé)任護(hù)士每天上午參加醫(yī)生查房，通過(guò)積極參與查房有利于：全面了解病情及治療過(guò)程； 醫(yī)護(hù)信息及時(shí)交流；提高護(hù)理記錄質(zhì)量，同時(shí)可提高護(hù)士的業(yè)務(wù) 水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí) 應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正，避免醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符。4.4 加強(qiáng)護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范護(hù)理記錄我院根據(jù)新規(guī)范 要求制定護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理記錄有章可循。護(hù)理記錄質(zhì) 量管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控。一級(jí)監(jiān)控：由責(zé)任護(hù)士每天檢查各班記錄內(nèi)容， 把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性的質(zhì)量關(guān)。二級(jí)監(jiān)控：是護(hù) 士長(zhǎng)每周二對(duì)病區(qū)的護(hù)理記錄進(jìn)行審閱， 把好護(hù)理記錄的完整性、客 觀(guān)性質(zhì)量關(guān)。三級(jí)監(jiān)控：護(hù)理部組織護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組每月一次的全 院性護(hù)理記錄質(zhì)量大檢查把好全面質(zhì)量關(guān)。每月對(duì)不合格的護(hù)理書(shū)寫(xiě) 在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上講評(píng)，選擇典型病例