婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件

1、婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,平谷區(qū)醫(yī)院 呂玲玲,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn) 2 病人體位的選擇 3 腹腔穿刺常用的器械 4穿刺方法 5腹壁穿刺部位 6穿刺的要領(lǐng)及技巧,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡手術(shù)有以下特點(diǎn)： （1）手術(shù)非直視下進(jìn)行，是在二維影像下的操作； （2）手術(shù)的體位不同，常需要頭低腳高位； （3）手術(shù)時(shí)需要?dú)飧挂员┞妒中g(shù)視野； （4）手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械； （5）手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定困難，常需要開腹完成。,婦科腹腔鏡手術(shù)

2、穿刺方法,病人體位的選擇,婦科腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)選擇具有調(diào)節(jié)功能的手術(shù)臺(tái)，并配有婦科手術(shù)膀胱截石位所需的置腿架及垂頭仰臥位時(shí)防止身體下滑的肩托，置腿架和肩托均應(yīng)配有海綿墊各二對(duì)。 仰臥位：?jiǎn)渭兏郊氖中g(shù)、未婚患者的肌瘤剔出或簡(jiǎn)單的腹腔鏡探查等不需要放置子宮操縱器的手術(shù)可采用。 膀胱截石位：子宮手術(shù)，或需借助子宮操縱器擺動(dòng)子宮以利于術(shù)野暴露和手術(shù)操作，或需經(jīng)陰道進(jìn)行手術(shù)操作可采用。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,腹腔鏡穿刺常用器械,常用的有Veress穿刺針（氣腹針）。 它是一個(gè)彈簧針，相當(dāng)于18號(hào)穿刺針的粗細(xì)。它里面有一個(gè)鈍頭的針芯，帶有一個(gè)彈簧，外鞘的頂端呈銳利的斜面。穿刺針穿刺遇到組織的阻力時(shí)，中間

3、的鈍芯回縮，銳利的外鞘露出，可以切割組織刺入腹腔；而當(dāng)穿刺針刺入腹腔后，組織的阻力消失，針芯彈出，將外鞘的銳利部分遮擋，避免穿刺針損傷腸道或血管。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,腹腔鏡穿刺常用器械,另外一種器械叫Trocar。 一種套管針套筒，穿刺套管由套管鞘和套管針兩部組成，制造Trocar的材質(zhì)各種各樣，有金屬的，也有塑料的，套管有大、有小、我們用的Trocar一般是光滑的，為金屬材質(zhì)， 常用的直徑有5mm、10mm、針芯為三棱形或六棱形。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺的分類,閉合式：即進(jìn)Veress氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)

4、第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。 開放式：即切開臍部各層組織進(jìn)腹腔后，插入鈍性Trocar，再形成氣腹。缺點(diǎn)比較耗時(shí)，如果切口過(guò)大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有粘連的高?；颊?，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù)。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺的分類,Trocar直接插入法：即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。 直視Trocar穿刺法（Optic Trocar）：即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從

5、而保證了手術(shù)的安全性。但所用的Trocar均為一次性，成本高，不適合廣泛應(yīng)用。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,三角刀切開皮膚,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,切開皮膚到腹膜,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,直視下置入Trocar,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,學(xué)員在豬身上練習(xí)Trocar直接插入法,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺點(diǎn)的選擇,穿刺部位的選擇 臍部為首選的觀察孔穿刺點(diǎn)婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù),女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長(zhǎng)之組織臟器。從組織學(xué)來(lái)源來(lái)說(shuō),在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱,血管稀少,其解剖層次

6、由外到內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此,臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位。 絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個(gè)10mm的穿刺孔。 臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。 盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺點(diǎn)的選擇,操作孔常用trocar穿刺部位婦科手術(shù)為盆腔手術(shù),因此第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位,第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，第4操作孔穿刺點(diǎn)一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點(diǎn)外側(cè)，離上述兩個(gè)操作孔距離大于8-9cm。必要時(shí)為便于操作,可在腹壁做任一一點(diǎn)穿刺。 操作孔穿刺點(diǎn)部位的選擇

7、遵循原則：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則,同時(shí)必須避開腹壁下動(dòng)脈及其他走行血管,如腹壁淺動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺的要領(lǐng)及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)地按在套管頂端，防止穿入過(guò)深。穿刺的時(shí)候一定要淺入即止。如果進(jìn)腹膜的感覺(jué)清晰，那就不會(huì)進(jìn)得太深，即使我們拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進(jìn)過(guò)多，就容易出問(wèn)題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿進(jìn)去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺的要領(lǐng)及技巧,正確掌握穿刺的力度：要從以下三個(gè)“度”上掌控力量。 首先

8、要掌控它在中線上的角度，與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度。 其次要掌控左右角度，左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會(huì)損傷髂總血管。 再次 要掌控住自己的力度，力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時(shí)候要用力適度，保證在任何一個(gè)地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺的要領(lǐng)及技巧,特別注意Trocar的尖端到了筋膜就要注意了，因?yàn)楦鼓な浅惺懿涣硕嗌倭α康?，過(guò)了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，對(duì)著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔。在穿過(guò)筋膜的時(shí)候需要一些力量，要給一個(gè)持續(xù)而緩慢的壓力，把筋膜擴(kuò)開。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,Trocar與皮膚垂直,

9、婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,45向前推進(jìn),婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,手感進(jìn)入腹腔,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,置鏡探查,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,確認(rèn)進(jìn)入腹腔,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,接氣腹,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,腹腔鏡直視下避開皮膚周圍血管,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,輔助穿刺孔,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,圖片演示,直視輔助穿刺,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,學(xué)員在活體動(dòng)物豬身上建好的穿刺點(diǎn),學(xué)員在活體動(dòng)物豬身上建好的穿刺點(diǎn),婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺原則總結(jié),保持氣腹針和trocar的鋒利，保護(hù)針芯工作完好。 不論是氣腹針穿刺方法,還是trocar直接穿刺法,均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛。 增大腹壁與腹膜后距離。 禁忌使用暴力。 無(wú)論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90,垂直于腹壁穿刺，過(guò)了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45，對(duì)著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔。,婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法,穿刺原則總結(jié),直接穿刺者,進(jìn)入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體,待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。 保證足夠的腹內(nèi)壓(婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力121