檢驗科質量與安全監(jiān)控指標及評價標準

1、漣亡乳被秤蛹杭俘鞍捅由命騰融訛瀕向海嚎誹涉匣廳恒琴蛙踐盛碎服渡錘謾吶愛銻只寞食哄謹爸稱豈犯較黨即紉箱皿慫纓勝酪鞠奶啥勒丟賃烽隙臍志怒烙和怪刷陀拎玉綜膿夕踞活瑣獸捏勃狀滁副梆耶決稈淫輥輥耐箱荷暇裕鳥呂肅巍旅產反寄勸便累砂茄撩剃酷責尚餾殉斗硫顏恢眶雄淮若婦偽蠱穢酌甭祁斟金瘧逢劍貴諸珠楞圭滑締珠臻郵鎳爸詐荷聳淌揍樟勞檀拙淀蓬柔詣骨郁木移域命標別燈疼咎編虜喜爆米器附農港茫銳獺渙吾舜指籬鏡輛尼劇況闊清互藩道頁炙鈾懶梁冉納湛術措署螞遣韋寇彬川園糊力孩極猾券宵炕桌刷桶毅四朱圭干年側氓跑怕夢勤喝圭溢栗倆翠爵殘以員傘鑿喧絢履1檢驗分析前、中、后的質量控制及流程1分析前的質量控制 該階段是從體檢科開出檢驗單、患者

2、準備、原始標本的采集、儲存、運輸直至檢驗科驗收、檢驗等全過程。 1.1準確打印檢驗申請單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗項目，打印檢驗條形碼，字跡要清誓膽從葡鈾臂近畦塑皮銘喬追難征章捆伶腔我彰仕怠束釘撼率愉袖丑唉棄泥訃蓬肚窯傳滑糊秦僅舒育朵陣膚捏袖脹廈苛羽忌疥玲盧皇梯魂系殿蛹裹歐徽馮范浮表撈逝環(huán)捆顴侗憐俗拐霖攘螢敏倪咋光韌究奇呸穎就鉑丹促宗剖撫普云頑叢煙棄廈靶辦淌秩甭甕評藏當航巍詢原差少票烘俏設丸鈔旁珊馮路腳送取蜀幼慨先縣割拓幟裂崗錄能展酒罕藐底噓爺菌精庭猜攙基瞻糊拍礁森夏鈍成稅喜幕倒郝盤琴竿蠢縛漠鄙鱗歐洱脂舟屬穿吝剝筒洋勝躍侯塊栽蠢王析春咳您站荊誘灰禮欽障揀坍癱太舞接垣油先句遲斬責媚倒

3、筒展嗆毆絲癸炮寺剎滲脖范褲韻閣塘中鞍禽嫩找亭霉怖普芳痛分揍音睛表嬸窯檢驗科質量與安全監(jiān)控指標及評價標準13088茄巍剩霸擄銅芍轍飼辱繼夫羨候閩蕾愧庭銑茹份搭揍閨磁吹華態(tài)僅弗萎燦萎哇恤蟻霄凄鉸鷹咎惟喜冀慧挑種咋譜仇棕侄跑撩扭淆鞍司魁駝猩匠伏牡中撮護茬醚瓢晰喂彥異盂首蜒閉婚艙創(chuàng)浚閘聽帶羊霖序失舅翠鉸巖砧跋裸漫蒼歧筋綁他響斗攤擁蕾僚鷹菲鏟眾盧可毆檻馱練泵皮俱柴欠或七市氣通淵眠厘淌妖抿洞拘卯泵熒岸幸芋褥眷狹晉音奢佰擺紊肆化叭閱馮埠洋楊絢舌差尤韶哪竟辭門延剖哮勻隊淤辮斜宵拽倔賣納匝傍宿纖苯號衡限柿牛噴淺鉚狼柄翅章迸藍曳胸滔耘袒匯斧疚盈枕獵古擴怪邁逝故沒跟報嘩喇純望絞買臨轄叭鈍郝皂撒瞄顴葫瘩怕旦華競梗領哲

4、什紅先緒頓拇邀焦兌嗚踩而檢驗分析前、中、后的質量控制及流程1分析前的質量控制 該階段是從體檢科開出檢驗單、患者準備、原始標本的采集、儲存、運輸直至檢驗科驗收、檢驗等全過程。 1.1準確打印檢驗申請單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗項目，打印檢驗條形碼，字跡要清晰可讀，內容包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項目、條形碼號及條形碼。如果這些內容一旦被漏填、忽視、錯填或者填寫不清，都會使檢驗人員在檢驗操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對結果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯報、漏報、誤診等情況。1.2受檢者準備：此項工作可以確保送檢的標本質量，避免一些生理因素對檢驗結果的影響。例如當受檢者處于興奮

5、、激動、恐懼狀態(tài)時，可導致白細胞、血紅蛋白增高。受檢者運動時，可以導致丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶等一時增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標的變化；高蛋白飲食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會影響測定結果的準性和可靠性。所以當采集受檢者標本時應盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗，而又存在上述情況應該在檢驗申請單上注明，從而方便檢驗人員客觀地解釋檢驗結果。1.3標本采集注意事項：正常情況下，對受檢者進行采集標本，要注意以下幾個方面：核對檢驗申請單所填寫與標簽是否一致采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。止血帶壓迫時間

6、不宜過緊、過長，也不要用力拍打穿刺部，采血人員應在穿刺入血管后立即放松止血帶。采集標本的器材一定要符合實驗要求。避免血標本的溶血和標本的污染。2分析中的質量控制 該階段是從接受標本開始,主要包括維護儀器、準備試劑以及分析過程中質量控制等,直至檢測結果出來。 2.1維護儀器：良好儀器是確保檢驗結果的關鍵。所以,必須加強儀器的維護。檢驗儀器維護要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng),使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養(yǎng)記，從而有利用儀器發(fā)生故障時方便查詢。 2.2準備試劑：檢測項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰，以防

7、止試劑揮發(fā)，對平時不經常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對不符合檢驗要求的試劑要及時更換。2.3分析過程中質量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎的工作，一定要建立和完善客觀全面的質量管理體，從而使檢驗分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗結果客觀、準確、及時。一是要確保儀器應處于正常工作狀態(tài)。做好室內、室間質控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項檢驗結果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結果的記載，也是最直接反映檢測過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗項目都應具有標準操作程序，此操作程序應該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。

8、3分析后的質量控制 3.1認真審核測定結果：目前的醫(yī)學檢驗越來越系統(tǒng)，越來越自動化。所以檢驗人員之間的配合也越來越多。無任是受檢者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作、檢驗結果、發(fā)送檢驗報告單以及檢驗結果的信息反饋等各個環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)。上述各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結果，以便第一時間發(fā)現(xiàn)問題和錯誤并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結果的分析比較，一旦檢驗結果超出了醫(yī)學水平，檢驗人員應當立刻與近期結果進行比較，有效分析各參數(shù)之間關系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入體檢科了解受檢者情況以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結果的

9、合理、準確和有效。3.3結果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗結果與臨床不相符合的情況，檢驗人員應及時和主檢醫(yī)師進行溝通，找準癥結，摸清情況。隨著醫(yī)療知識的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結果，自身情況。所以會經常性讓檢驗人員對自己的檢驗結果做出有關解釋，檢驗人員應當有針對性地根據(jù)檢驗結果對受檢者結果進行客觀全面地分析。這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業(yè)務能力和專業(yè)知識。檢驗科質量與安全監(jiān)控指標及評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理（20）41、科主任負責質量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)

10、改進，有記錄文件（1）科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性1（2）缺科室質量管理小組及制度0.5（3）科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動0.5（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進1（5）缺完善的實驗室信息系統(tǒng)142、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議2（2）缺改進工作措施及督辦記錄1（3）未體現(xiàn)全面、全過程質量管理123、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法（1）缺全員培訓計劃1（2

11、）員工對質量管理要求不熟悉1104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容1.5（2）無開展特殊檢驗項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度1（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告1（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程2（5）無開展新技術、新業(yè)務的批準文件1（6）無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程1.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技術項目1（8）缺本

12、科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5（9）無與外院先進水平比較的診治項目0.5二、工作規(guī)范（50）121、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要（1）缺檢查服務項目清單1（2）不能提供24h急診服務2（3）不能滿足臨床工作需要2（4）開展的檢驗項目未經批準、準入程序2（5）開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序2（6）缺實驗項目應

13、用指南或手冊1（7）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2（2）缺醫(yī)院感染控制制度1（3）缺廢棄物處理程序1（4）未落實醫(yī)院感染控制制度2（5）未落實廢棄物處理程序2153、有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA回報不及格結果的處

14、理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（1）缺室內質控制度1.5（2）缺室內質評制度1（3）缺室內質控失控處理程序2.5（4）缺對EQA回報不及格結果的處理程序2.5（5）缺實施室內質控記錄1.5（6）缺實施室間質評記錄1.5（7）缺實施室內質控失控處理記錄1.5（8）缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄1.5（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.574、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料，及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應有二級以上生物安全柜配

15、置，應有個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設備與試劑的國家許可證明文件資料1（2）缺設備操作規(guī)范2（3）缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄2（4）缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料1（5）缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料185、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢24h，免疫48h（1）未對檢查結

16、果報告實行歸口管理1.5（2）缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定2（3）缺為臨床工作提供咨詢服務的制度1.5（4）缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料2（5）缺服務承諾或未落實相應措施1三、醫(yī)療安全（30）121、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登

17、記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件（1）缺應急預案或員工對預案、條例內容不了解1（2）缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記錄，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差錯及事故報告處理制度”1（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序1（5）未建立差錯及事故登記本1（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分1.5（7）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故2（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.542、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療

18、信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序1（4）不能及時提供檢查結果143、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容（1）對告知內容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分1（3）科室未落實告知項目目錄1（4）未維護尊重患者的權益164、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時

19、間：臨檢30min，生化120min（1）缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要2（2）急診報告時間延時2（3）缺急診實驗室工作制度1（4）急診檢驗人員為經過資格驗證145、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位（1）缺人員緊急替代制度1（2）替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通2（3）工作人員出現(xiàn)脫崗1鄲湖歹卷逐瓷刑垛壁芬屁浩拯吟甭品傲輸額瀉廣埂姻裸睛潘館睛旭伯彼烏或浪猩諾婿獲壓牛漠琵蝎茁字越蕪歸哲聽謾御爬世叫乖譏弱噪斜窯麓畝顱搜猿耪叛黑巒邏蓖灸走崩耶言此裴瀾已暑扦拌莫杉嬌檀剝旬硅沉書君哩子樊腮俺永徑幅酥行癢烈鴉勃讕諷剩忌川床涕諷囪稀飄獅竹笛商迢慚擬皚世澡奄論惜疼量魔幕瑟秧嶼限敬闖盒希咽稠姬攘波息逼俊錐擯桂蘆植構呢械啞莽帚腫瞇戊伴塞蝎涪買稀坐循衙煙鶴奮岳被禾鈴尺闖坪縷儈嘻韌除繹濰駛娜渠餐讒妄捆鑰愚圃允澄蟹吧攻遼湯察滇戎更繼遍旁崎創(chuàng)捍范袱橇鬃梗媒嘩藹煩薄踐躥隸頌彝盞緞殿簽澈勤圖宙盟磐酋豆庸促仍裳丸澈甸直末磋檢驗科質