內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-高血壓

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理,第四節(jié) 原發(fā)性高血壓病人護(hù)理,一、疾病概要,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征。在絕大部分病人中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占95以上；在不足5%的病人中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。 原發(fā)性高血壓 ，又稱高血壓病，可引起心、腦、腎嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率高，對人們健康危害較大。,WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人血壓水平的分類,類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130-139 或 85-89 1級高血壓（“輕度”） 140-159 或 90-99 亞組：臨

2、界高血壓 140-149 或 90-94 2級高血壓（“中度”） 160-179 或 100-109 3級高血壓（“重度”） 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 和 90,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,本病的發(fā)生原因和機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為是多種因素參與的結(jié)果。,5,高血壓,年齡、性別 與 遺 傳,職業(yè)與環(huán) 境,飲 食:高鹽、油脂,肥胖 是正常2-6倍,精神壓力過重,飲酒,體育鍛煉少,1、高血壓的發(fā)病因素,精神壓力過重,2、發(fā)病機(jī)制,（1）中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響：長期過度緊張和反復(fù)精神刺激使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)，皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)

3、中樞失去平衡，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，引起全身小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，血壓升高。 （2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響,血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,小動(dòng)脈平滑肌收縮， 外周血管阻力增加,刺激 腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮,血容量增加,BP,（二）臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)： 起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人在心、腦、腎等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 癥狀：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，但并不一定與血壓水平相關(guān)，血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒有較大波動(dòng)； 體檢：A2亢進(jìn),SM或收縮早期喀喇音,臨床表現(xiàn),（二）并發(fā)癥表現(xiàn) 1）心臟：,心衰、心絞痛、心肌梗塞

4、、猝死,2）腦：病人常有頭痛、頭暈，可并發(fā)腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞。在高血壓的病程中，血壓極度升高，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的臨床征象即高血壓腦病。,臨床表現(xiàn),（二）并發(fā)癥表現(xiàn),3）腎：因使腎小球入球小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致進(jìn) 行性腎硬化；可加速腎動(dòng)脈粥樣硬化；表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能損害。晚期出現(xiàn)尿毒癥。,臨床表現(xiàn),（二）并發(fā)癥表現(xiàn),4）眼部：可反映高血壓的嚴(yán)重程度，分為分級 級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、變細(xì)，反光增強(qiáng) 級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫 級：眼底出血或棉絮狀滲出 級：出血或滲出伴視神經(jīng)乳頭水腫 血管：除心腦腎眼底血管病變外，可致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成

5、和破裂而致死,臨床表現(xiàn),3、特殊臨床類型 1）惡性高血壓:1%-5%的中、重度病人可發(fā)展為惡性高血壓。病因不明，病理以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。臨床特點(diǎn):發(fā)病急驟，青中年人; 血壓明顯升高， DBP （130mmHg）；頭痛，視力模糊，眼底出血滲出和乳頭水腫（IV級）； 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿、及管型尿，并可伴腎功能不全；進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，可死于腎衰、腦卒中、心衰,臨床表現(xiàn),3、特殊臨床類型 2）高血壓危重癥 高血壓腦?。褐秆獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙，如嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變 ,較輕者僅有煩躁、意識模糊 嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷。

6、,臨床表現(xiàn),3、特殊臨床類型 2）高血壓危重癥 高血壓危象：在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的上升，導(dǎo)致血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇上升，病人出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、惡心、嘔吐、多汗、面色蒼白或潮紅，視力模糊等。以收縮壓升高為主，也可伴舒張壓升高，發(fā)作時(shí)間短，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。兒茶酚胺增多有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,眼底檢查：可見眼底動(dòng)脈硬化、視神經(jīng)乳頭水腫 超聲心動(dòng)圖檢查：左心室和室間隔肥厚，左心室和左心房腔增大。 心電圖：左室肥厚或勞損 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：觀察24小時(shí)血壓的動(dòng)態(tài)變化。 X線檢查 ：可見左心室肥大 實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等,診斷,血壓達(dá)標(biāo) 安靜

7、休息15分鐘 非藥物狀態(tài) 非同日 多次重復(fù) 排除繼發(fā)性高血壓,（三）治療要點(diǎn),目的：降壓、防止靶器官損害、減少病死率 措施：一般需長期或終身治療 非藥物治療 藥物治療,治療要點(diǎn),措施： 非藥物治療 運(yùn)動(dòng)（適當(dāng)、有氧） 減輕體重 促進(jìn)健康行為,適用于所有 高血壓病人,低脂飲食 限制飲酒 減少精神壓力 保持心理平衡 限制鈉鹽攝 6g/d； 自我血壓監(jiān)測,治療要點(diǎn),藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI 受體阻滯劑 （血管緊張素受體拮抗劑）,藥物種類,用藥原則,治療要點(diǎn),1、利尿劑：排鉀利尿劑如噻嗪類；袢利尿劑如呋塞米；保鉀利尿劑如氨苯碟定。降低容量負(fù)荷使血壓降低，降壓作用緩和，適用于

8、輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。,藥物種類,治療要點(diǎn),2、鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平?，F(xiàn)臨床多用長效或緩釋劑如氨氯地平。其特點(diǎn)是阻滯鈣離子通道、抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，是血壓下降。,藥物種類,治療要點(diǎn),3、受體阻滯劑：通過阻滯受體，使心排血量減低，抑制腎素及神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使血壓降低。如美托洛爾、阿替洛爾。 適用于輕、中度高血壓者，尤其是心率較快的中青年病人或合并有心絞痛、心肌梗塞后的高血壓病人。,藥物種類,治療要點(diǎn),(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) ：是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，

9、使血管緊張素生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，使血壓降低。對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用，對伴心衰、左室肥大、心梗后、糖耐量減低或糖尿病腎病等合并癥的病人尤為適用。如卡托普利、依那普利等。,藥物種類,治療要點(diǎn),5、受體阻滯劑：通過阻滯受體，對抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降。如哌唑嗪。（2007年ESC公布的指南中已經(jīng)不將此類藥物列為一線抗高血壓藥物） 6、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：作用機(jī)制與ACEI相似。氯沙坦等沙坦類。,藥物種類,治療要點(diǎn),目的： 措施： 藥物治療,小劑量開始 逐步遞增劑量 長期治療 規(guī)范用藥 聯(lián)合用藥 推薦應(yīng)用

10、長效制劑,用藥原則,藥物種類,重癥高血壓的治療,目的:使血壓迅速下降，減輕靶器官的損害 1、快速而平穩(wěn)降壓：硝普鈉直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，效果迅速，停藥35min消失，硝普鈉靜脈滴注，開始劑量開始1025ug/min靜點(diǎn)，隔515min增加，降血壓降至安全范圍。 新鮮配制，滴注瓶和輸液管用銀箔或黑布包裹 防止藥液滲出,重癥高血壓的治療,2、硝酸甘油： 靜滴，作用迅速，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，降低血壓，開始劑量510ug/min靜點(diǎn)，然后每5-10分鐘增加510ug/minz至2050ug/min，停藥數(shù)分鐘藥效即消失。 不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、面紅、頭痛、嘔吐等,3、高血壓腦?。好撍?/p>

11、劑甘露醇靜滴、快速利尿劑速尿靜脈注射。 4、有煩躁、抽搐者：地西泮、巴比妥類肌肉注射或水合氯醛保留灌腸。,護(hù)理評估,（一）健康史 了解病人血壓水平，是否有伴隨癥狀；了解病人有無心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并發(fā)癥；了解病人的治療及用藥情況；了解病人有無不良的生活習(xí)慣。,護(hù)理評估,（二）身體狀況: 起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)心、腦、腎等臟器的損害。,（三）心理社會狀況 病人角色 心理狀態(tài) 對終生用藥的認(rèn)識 性格特征 社會支持系統(tǒng),護(hù)理評估,（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,護(hù)理評估,心電圖 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 眼底檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,1、疼痛：頭痛與血壓升高

12、有關(guān) 2、有受傷的危險(xiǎn) 與血壓過高引起頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生急性體位性低血壓反應(yīng)有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥,常用護(hù)理診斷/問題,1、疼痛緩解、血壓降至正常、頭痛減輕或消失； 2、避免發(fā)生摔倒或受傷； 3、避免發(fā)生并發(fā)癥。,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,1、合理休息與環(huán)境 （1）1級高血壓病人不限制一般的體力活動(dòng) （2）血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人需臥床 休息 （3）避免大腦過度興奮 （4）對于易激動(dòng)的病人，減少不良刺激，保證病人有安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境（室溫18220C、濕度50% 60%） （5）運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗,護(hù)理措施,2、飲食護(hù)理 1）限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于

13、6g 2) 保證充足的鉀、鈣攝入 3) 減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白 4) 增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘 5) 戒煙限酒 6） 減輕體重，控制總熱量攝入,3、病情觀察及護(hù)理 定時(shí)測量病人血壓并做好記錄，評估病人頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、意識障礙、肢體癱瘓、失語、瞳孔改變等癥象，提示高血壓急癥或腦血管意外，需立即報(bào)告。,護(hù)理措施,4、用藥護(hù)理： (1)按時(shí)、按量、不良反應(yīng) （2）防治體位性低血壓 掌握所用降壓藥的種類、劑量,觀察血壓變化。 囑病人在體位變動(dòng)時(shí)，動(dòng)作盡量緩慢。 出現(xiàn)體位性低血壓，立即取頭低足高位平臥，必要時(shí)給予50%葡萄糖靜脈注射。

14、,護(hù)理措施,（3）注意觀察藥物的副作用（見表3-3） （4）病史長者長者，逐漸降壓為宜。 （5）應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意： 嚴(yán)格掌握靜脈滴速，定時(shí)監(jiān)測血壓 避光使用 久用致氰化物中毒 新鮮配制,護(hù)理措施,5、對癥護(hù)理: 高血壓危重癥的護(hù)理 (1)絕對臥床，抬高床頭，避免一切不良刺激，協(xié) 助生活護(hù)理；穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑； (2)保持呼吸道通暢，吸氧； (3)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識、尿量； (4)連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)； (5)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥避免 受傷：頭暈-臥床，要陪護(hù),護(hù)理措施,6、心理護(hù)理 1).建立良好的護(hù)患關(guān)系 2).配合醫(yī)生向病人作比較權(quán)威的關(guān)于高血壓病知識的介紹 3).配合醫(yī)生使高血壓病人的血壓控制在較理想的范圍 4).促進(jìn)病人遵從醫(yī)囑，積極配合治療，幫助病人樹立信心 5).讓病人親屬也了解高血壓病的基本知識,護(hù)理措施,1.通過社區(qū)集體教育、小組教育、單人教育等方式講解。 2.指導(dǎo)病人堅(jiān)持合理膳食，進(jìn)低鹽、低脂、低膽 固醇飲食等。 3.告知藥物名稱、用量、療效和副作用觀察方法，囑付按時(shí)、按量服藥，不隨意漏服