社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評價(jià)及抗生素的使用(實(shí)用課件)

1、,社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評價(jià)及抗生素的使用(實(shí)用課件),2,死亡率 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%,CAP概述,肺炎,1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1iii55,3,目錄,CAP嚴(yán)重程度評價(jià) CAP合并危險(xiǎn)因素的病原學(xué)特點(diǎn) 合并危險(xiǎn)因素CAP患者的治療策略,4,合并危險(xiǎn)因素往往增加C

2、AP嚴(yán)重程度,多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險(xiǎn)因素包括年齡65歲、COPD、糖尿病、軍團(tuán)菌屬感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=1

3、07,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一項(xiàng)于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進(jìn)行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，研究共納入1032例CAP患者,5,梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(17):3725-3727.,一項(xiàng)對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院的CAP患者的臨床資料進(jìn)行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均65歲,患者比例(%),老年CAP組患者肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組

4、患者多為I-III級,PSI評分,老年(65歲)CAP患者肺炎嚴(yán)重指數(shù)更高,非老年組(n=25),老年組(n=35),6,S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,一項(xiàng)根據(jù)2005年、2006年的德國醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進(jìn)行的分析，共納入388406例CAP患者,死亡率(%),(歲),隨年齡增加，CAP的死亡率增加,7,合并COPD的CAP患者病情更嚴(yán)重,與未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴(yán)重,Liapikou A,et al.Eur Respir J.

5、 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年間進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者,動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度,P0.01,P0.01,PSI評分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,8,合并糖尿病的CAP患者肺炎嚴(yán)重程度更高,合并糖尿病的CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎嚴(yán)重程度更高,Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):

6、98-103.,CURB-65評分,P0.001,11/ 47,27 /47,27/ 43,9/ 47,7/ 43,9 /43,患者比例(%),P0.001,10/43,18/47,多肺葉浸潤率(%),2009年2月-11月進(jìn)行一項(xiàng)的前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病的CAP患者的臨床表現(xiàn)、病原菌、對抗生素敏感性及預(yù)后之間的不同。共納入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者,9,合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率,合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率顯著高于未合并糖尿病的CAP患者,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5)

7、:3233-9.,P=0.002,40 /554,18 /106,死亡率(%),P0.001,431 /554,99 /106,住院率(%),一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點(diǎn)、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比,10,社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評價(jià),11,病情嚴(yán)重程度評價(jià),常用的肺炎嚴(yán)重度評價(jià)系統(tǒng) CURB-65評分系統(tǒng) 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,1

8、2,CURB-65 評分系統(tǒng),意識(shí)障礙Confusion (對人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙) 腎功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸頻速Respiratory rate ( 30次/分) 低血壓low Blood pressure ( SBP 65歲 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,13,CURB-65 評分系統(tǒng),上述指標(biāo)每項(xiàng)1分 該評分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān) 0-1分：門診治療 2分需要住院治療 3分需要入住ICU,IDSA/ATS Guidelines for

9、 CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,14,老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評估CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)， 合并這些危險(xiǎn)因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征 年齡 1分/歲 男性 年齡 女性 年齡-10 居住在養(yǎng)老院+10,合并基礎(chǔ)疾病 -腫瘤 +30 -肝臟疾病 +20 -充血性心衰 +20 -腦血管病+10 -腎臟疾病 +10,體格檢查異常 -意識(shí)不清+20 -呼吸頻率+20 -收縮壓 +20 -體溫+15 -心動(dòng)過速+15,實(shí)驗(yàn)室檢查/影像學(xué)檢查異常 -動(dòng)脈血酸堿度+30 -血尿素氮 +20 -鈉離子 +20 -葡萄糖+10 -紅細(xì)胞比容+10

10、-胸腔積液+10 -氧合作用+10,CAP患者的危險(xiǎn)分層-PSI評分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,15,PSI 評分系統(tǒng),肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評分系統(tǒng) PSI分級I 和II級的患者：門診治療 PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療 PSI分級IV 和 V 必須住院治療 評分系統(tǒng)包含20個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,

11、16,兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,17,重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（滿足一項(xiàng)即可） 氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn)（滿足三項(xiàng)即可） 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇,I

12、DSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,18,目錄,CAP嚴(yán)重程度評價(jià) CAP合并危險(xiǎn)因素的病原學(xué)特點(diǎn) 合并危險(xiǎn)因素CAP患者的治療策略,19,CAP的常見致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,20,流行病學(xué)調(diào)查研究顯示： 肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP患者的主要病原體,伴有不同危險(xiǎn)因素的 CAP患者的病原學(xué)有何特點(diǎn)？,21,我國：老年(年齡65歲)CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn),肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP

13、的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中國進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體,P0.01,P0.01,P0.05,P0.05,22,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn),53

14、,53,一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響,23,伴合并癥危險(xiǎn)因素的CAP患者中最常見的病原菌為肺炎鏈球菌,78/856,檢出率(%),54/856,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響,24,伴合并癥老

15、年CAP患者銅綠假單胞菌檢出率低且隨年齡增加逐漸降低,21/598,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響,25,CAP合并COPD患者的病原學(xué)特點(diǎn),合并COPD的CAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高 嗜肺軍團(tuán)菌在未合并COPD的CAP患者中更為常見,Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012

16、 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年間進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者,檢出率(%),P=0.04,肺炎 鏈球菌,肺炎 衣原體,肺炎 支原體,銅綠假 單胞菌,嗜肺 軍團(tuán)菌,流感嗜 血桿菌,大腸 埃希菌,26,CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點(diǎn),合并糖尿病的CAP患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,肺炎支原體,

17、流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌,嗜肺軍團(tuán)菌,檢出率(%),一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點(diǎn)、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比,27,與其他CAP患者相比，伴有不同危險(xiǎn)因素的CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn)是否存在差異？,研究顯示： 合并相關(guān)危險(xiǎn)因素(如老年，COPD，糖尿病)， 主要病原體依舊為肺炎鏈球菌，非典型病原體等,合并危險(xiǎn)因素的CAP患者，雖然主要致病菌依舊相似， 但研究顯示：這部分患者的致病菌耐藥情況更為嚴(yán)重,28,CAP合并相關(guān)危險(xiǎn)因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn),2007年AT

18、S-IDSA成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南指出易感DRSP*危險(xiǎn)因素：,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌,既往3個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用抗生素等,年齡65歲或2歲,酗酒,合并癥(肺部合并癥、糖尿病等),免疫抑制疾病或治療,29,老年、糖尿病和COPD是PRSP的危險(xiǎn)因素,多變量分析顯示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎鏈球菌的危險(xiǎn)因素,95%CI：0.38-6.10,95%CI：0.44-4.02,95%CI：0.55-5.68,C

19、lavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1052-9.,一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，分析肺炎鏈球菌對青霉素和其他抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素。研究共95例肺炎鏈球菌感染患者，其中66.31%為肺炎，僅48例(50.53%)對青霉素敏感,30,黃大明.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010,20(13)：1968-1970,CAP合并危險(xiǎn)因素增加陽性球菌耐藥情況,一項(xiàng)來自我國的，2007年7月-2009年7月間進(jìn)行的前瞻性臨床研究，研究共納入489例CAP并發(fā)COPD患者，研究總結(jié)了患者常見病原菌及其耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù),合并CO

20、PD的CAP患者，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率約為20%、對氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)的耐藥率約為10% 金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為45.9%,耐藥率(%),青霉素,苯唑 西林,頭孢 唑林,慶大 霉素,左氧氟 沙星,環(huán)丙 沙星,紅霉素,阿奇 霉素,克林 霉素,磺胺 甲噁唑/ 甲氧芐啶,四環(huán)素,31,一項(xiàng)對連續(xù)患者進(jìn)行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺炎患者易感MDR菌的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究共納入935例患者，其中473例(51%)有至少1項(xiàng)感染MDR菌的風(fēng)險(xiǎn)因素,研究表明，合并基礎(chǔ)疾病、過去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌,Colodner R, et al.Eur J Cl

21、in Microbiol Infect Dis. 2004 Mar;23(3):163-7. Epub 2004 Feb 19.,易感MDR*菌的危險(xiǎn)因素,MDR*： Extended-Spectrum b-Lactamases ，多重耐藥,95%CI：1.12-11.24,OR值,95%CI1.90-12.4,95%CI：1.35-11.99,P=0.014,P=0.001,P=0.031,注：基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、慢性腎衰竭等,32,CAP患者中MDR菌并不常見,Ma HM, et al.J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):727-31.,P=0.047,M

22、DR菌檢出率(%),CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌的CAP患者比例顯著低于感染MDR菌的NHAP*患者,3/40,3/223,一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，比較NHAP和CAP患者的基本特征、病情嚴(yán)重程度等，同時(shí)分析與CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常見。研究共納入488例患者，其中116例(23.8%)為NHAP患者，最終共分離得到6株MDR菌 *NHAP ：Nursing Home-acquired Pneumonia 護(hù)理院獲得性肺炎,33,易感產(chǎn)ESBL*細(xì)菌的危險(xiǎn)因素,長期住院的重病者 有創(chuàng)醫(yī)療器械 導(dǎo)尿管 氣管插管 中央靜脈導(dǎo)管,ESBL*：Ext

23、ended-Spectrum b-Lactamases ，超廣譜-內(nèi)酰胺酶,易感產(chǎn)ESBL細(xì)菌的高危因素,其他易感產(chǎn)ESBL細(xì)菌危險(xiǎn)因素,抗生素過度應(yīng)用(尤其是第三代頭孢菌素) 應(yīng)用其他抗生素繼發(fā)ESBL菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等) 近期手術(shù) 血液透析治療 褥瘡 營養(yǎng)狀況差等,Paterson DL, Bonomo RA.Clin Microbiol Rev. 2005 Oct;18(4):657-86.,產(chǎn)ESBL-菌的危險(xiǎn)因素與常見的CAP的危險(xiǎn)因素有較大差異,34,目錄,CAP嚴(yán)重程度評價(jià) CAP合并危險(xiǎn)因素的病原學(xué)特點(diǎn) 合并危險(xiǎn)因素CAP患者的治療策略,35,根據(jù)相關(guān)的評

24、分標(biāo)準(zhǔn)(PSI)區(qū)分患者病情嚴(yán)重程度,參考指南推薦合并危險(xiǎn)因素CAP的用藥方案 選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物 根據(jù)合并危險(xiǎn)因素CAP患者特點(diǎn)選擇抗菌治療方案,合并危險(xiǎn)因素CAP患者的治療策略,危險(xiǎn)分層,選擇抗菌藥物,評估療效,調(diào)整治療方案,治療結(jié)果,36,抗菌素治療策略,分級經(jīng)驗(yàn)性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對單一病原體的治療 推薦強(qiáng)有力的治療 起病后8小時(shí)內(nèi)用藥,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,37,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006

25、，29（10）:651-655,我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,38,我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,39,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 非住院者,既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者 首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物） 呼吸道喹諾酮 -內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯 在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC16g/ml) 流行區(qū)域（耐藥率25%) 考慮

26、使用推薦的藥物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,40,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 非ICU患者,呼吸道喹諾酮 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯,兩種治療同樣有效， 但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,41,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 ICU患者,內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素 或內(nèi)酰胺類呼吸道喹諾酮 青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南 懷

27、疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,42,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 ICU患者,懷疑綠膿桿菌感染 同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星750 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,43,靜脈/口服的續(xù)貫治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病情明確好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物,44,靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略,時(shí) 間,口服治療,過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷 及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分,IV治療,疾病嚴(yán)重程度,住院,改口服治療,出院,治愈,住院病人治療,門診病人治療,45,需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病,考慮覆蓋易感病原體,COPD和/或吸煙 結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張等) 疑有吸入因素,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌 厭氧菌,老