創(chuàng)傷性休克篇

1、精選ppt,1,ETTC教程,- 創(chuàng)傷性休克篇 -,精選ppt,2,目的學(xué)習(xí)此章，學(xué)員應(yīng)做到： 掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診斷創(chuàng)傷性休克。 掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。 掌握創(chuàng)傷性休克的再評估及監(jiān)測手段。 掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。,精選ppt,3,創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀,創(chuàng)傷始終是困擾人類醫(yī)學(xué)的基本問題之一。據(jù)資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口的第四位死因。,精選ppt,4,創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。,精選ppt,5,第一個死亡高峰,第二個死亡高峰,第三個死亡高峰,因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡

2、率的關(guān)鍵和決定因素,精選ppt,6,創(chuàng)傷性休克的定義 休克是指細(xì)胞水平氧供衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長的病理、生理狀態(tài)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細(xì)胞內(nèi)廣泛而嚴(yán)重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。,精選ppt,7,分類 引起組織缺血并形成休克分類的基礎(chǔ)要素為：血管內(nèi)液體容量 ，攜氧能力 ，肺氧攝取 ，心功能 ；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷， 中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥） 創(chuàng)傷性休克失血性 心源性 神經(jīng)源性 阻塞性 分布性,精選ppt,8,機(jī)體對休克的反應(yīng) 1 分子水平 缺血細(xì)胞產(chǎn)生乳酸

3、、自由基 、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細(xì)胞。 2 細(xì)胞水平 吸收了組織間液，身體對失血的反應(yīng)是細(xì)胞水腫引起“無再流”（No reflow）現(xiàn)象， 這些缺血細(xì)胞會產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，在分子水平影響休克進(jìn)程。,精選ppt,9,器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克的反應(yīng) （1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部位是CNS （2）腎和腎上腺：是休克時神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反應(yīng)器 （3）心臟：通過調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加， （4）肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無再流”發(fā)生， 細(xì)胞調(diào)亡，腸細(xì)胞的死亡腸屏障功能損害細(xì)菌移位膿毒癥。 （6）肝： 休克

4、恢復(fù)期最易發(fā)生再灌注損傷的器官 。,精選ppt,10,創(chuàng)傷性休克分期 A早期休克：氧釋放輕度下降、由心血 管系統(tǒng)代償； B 失代償休克： 氧釋放缺乏加速； C失代償休克恢復(fù)：氧債修復(fù)，高動力 期； D亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復(fù)，發(fā)生致死性MOSF； E急性不可逆性休克： 血流動力學(xué)不能控制，心血管虛脫。,精選ppt,11,創(chuàng)傷性休克的診斷 患者之最初評估（1）判斷休克的存在 * 大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動力學(xué)（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進(jìn)行代償期休克的診斷。 任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)

5、出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。,精選ppt,12,（2）休克病因的臨床鑒別 創(chuàng)傷性休克 ：出血性和非出血性休克。（ 膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。） 對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細(xì)的體格檢查，選擇性的進(jìn)一步輔助檢查，,精選ppt,13,失血性休克 為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。,精選ppt,14,非失血性休克 * 心源性休克 :心臟挫傷性、心臟壓塞、空 氣栓塞 * 阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞 * 神經(jīng)源性休克：單純顱內(nèi)損傷并不引起休

6、克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：單純神經(jīng)源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。 * 感染性休克分布性休克,精選ppt,15,創(chuàng)傷失血性休克 * 失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L）,精選ppt,16,失血的直接反應(yīng) A失血性休克分為四級 級：失血量達(dá)血容量的15%，BP和HR正常，較度不安； 級：失血量達(dá)血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安 級：失血量達(dá)血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安和意識模糊 級：失血量40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡,精選ppt,17,B 傷口大小與出血量

7、的估計(jì)：分類 大?。ㄈ^）百分比 估計(jì)失血量小傷口 1 20 900中傷口 13 2035 10001500大傷口 35 3040 10001800特大傷口5 4050 18002000,精選ppt,18,C 各部位骨折失血量評估損傷部位 失血量（ml）骨盆骨折 15002000一側(cè)骼骨骨折 500-1000一側(cè)股骨骨折 800-1200一側(cè)脛骨骨折 350-500一側(cè)肱骨骨折 200-500一側(cè)尺橈骨骨折 300一根肋骨骨折 100-150,精選ppt,19,D 血液和體液丟失量的估計(jì)（以患者最初表現(xiàn)為依據(jù)） 級 級 級 級失血量（ml） 750 750-1500 15002000 2000

8、失血比例 15 15-30 30-40 40脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正?；蛟黾?下降 下降 下降呼吸頻率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 無尿輸液原則 晶體 晶體 晶體 血液 晶體血液CNS 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮迷惑 迷惑昏睡代表70kg男性3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為失血性休克每100ml失血需補(bǔ)充300ml電解質(zhì)液,精選ppt,20,失血性休克的初步處理 休克的基本治療原則是止血和輸液,精選ppt,21,（一）物理檢查 包括“ABBCS”的評估，基礎(chǔ)水平的記錄 。生命體征、尿量及神志的情況是最

9、基本的。 1、氣道和呼吸 2、循環(huán)（出血的控制 ） 3、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查） 4、暴露（完整的體查） 5、胃擴(kuò)張（減壓） 6、留置尿管:,精選ppt,22,（二）血管通路血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。 一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標(biāo)本進(jìn)行交叉配血、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、毒物分析 和育齡婦女的妊娠試驗(yàn)。此時還應(yīng)同時行動脈血?dú)夥治觥?精選ppt,23,Shock Trauma,Hypoperfusion Hypoxemia,Inflammatory factors Activiting & Releasing,Complica-tio

10、ns,Fluid Therapy,精選ppt,24,(三)最初的液體治療 最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。 最初的液體補(bǔ)充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為12L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)。,精選ppt,25,粗糙的計(jì)算方法就是每丟失lml血液就需要補(bǔ)充3ml晶體液，以補(bǔ)償血漿滲入間質(zhì)或細(xì)胞間隙的量。 對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補(bǔ)液時應(yīng)注意補(bǔ)充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。,精選ppt,26,目前臨床上使用的液體主要有以下幾種： 晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳酸林格液）

11、 膠體液（內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿） 血液（全血、血漿、洗滌紅細(xì)胞） 復(fù)蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復(fù)蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運(yùn)用于臨床。,精選ppt,27,創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。 如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護(hù)氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。 需強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術(shù)處理。但有時可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾， 有時需采取邊抗

12、休克，邊行急癥手術(shù)處理。,精選ppt,28,液體再灌注和器官灌注的評估 (一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復(fù)正常提示灌注水平逐漸接近正常. (二) 尿量 (三) 酸堿平衡 （四）胃腸膜PH （五）各種生化指標(biāo)的監(jiān)測,精選ppt,29,對休克治療的短期目標(biāo) 參數(shù) 短期目標(biāo) 收縮壓 80-100 心率 120 動脈血Ph 7.2 Hct 25 血清乳酸 6 尿 1.5ml/kg/h,精選ppt,30,抗休克治療的長期目標(biāo) 參數(shù) 長期目標(biāo) SBP 100 HR 100 動脈血PH 正常 HCT 20 血清乳酸 正常 尿 3.0 肺動脈鍥壓mmHg 18 心臟指數(shù) 3 氧耗ml/min/m2 1

13、50 胃腸膜PH 正常 堿缺血 正常,精選ppt,31,根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進(jìn)一步治療 患者接受最初補(bǔ)液治療后的療效對后續(xù)治療方案的確定十分關(guān)鍵 .因?yàn)榀熜У挠^察有利于確定哪些患者實(shí)際出血量大于估計(jì)量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。,精選ppt,32,最初補(bǔ)充液體后的療效 迅速起效 暫時有效 無效生命體征 恢復(fù)正常 短暫 后異常 一直異常估計(jì)失血量 少量 中量和繼續(xù) 嚴(yán)重 需晶體液的量 少 多 多需要血液 少 中量或大量 立即備血 血型和交叉配血 同型 急診免除是否需外科手術(shù) 可能需要 多半需要 幾乎均要 成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20m

14、l/kg體重乳酸林格液。,精選ppt,33,休克診斷和治療中需要特別注意的問題 (一)正確認(rèn)識心排出量與血壓 (二)年齡 隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)的反應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機(jī)體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導(dǎo)致本身已經(jīng)存在低血容量,精選ppt,34,(三)運(yùn)動員 此類患者平時的體能訓(xùn)練使得心血管動力學(xué)發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強(qiáng)，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明顯。 (四)孕婦 懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經(jīng)出現(xiàn)了灌注下降。,精選ppt,35,

15、(五)用藥情況 -受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑 、胰島素 、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應(yīng)用(六)低體溫 失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液體灌注的反應(yīng)差，并且經(jīng)常發(fā)生凝血病。(七)安裝起搏器的患者 心排出量直接與心率相關(guān)，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期待其對失血作出反應(yīng)。,精選ppt,36,再次評估患者療效和避免并發(fā)癥的發(fā)生 失血性休克最常見的并發(fā)癥是補(bǔ)充液體量不足。適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步治療既可以保證器官灌注又可以最大程度避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。 (一)繼續(xù)失血 不明顯的失血通常是患者對液體治療反應(yīng)欠佳最常見的原因。這些患者一般是包括在前面所述療效短暫的分組中。應(yīng)積極尋找休克的原因，此時則需要緊急的外科手術(shù)干預(yù)。,精選ppt,37,(二)輸液過量和CVP的監(jiān)測 最初的評估和治療后，應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測患者，使輸液過多的危險性降至最小。謹(jǐn)記，治療的目的是保證器官灌注和