抗生素臨床應(yīng)用小講課

1、精選ppt,1,抗菌藥物的合理應(yīng)用,精選ppt,2,目錄,一、抗菌藥物使用原則； 二、抗菌藥物分類及抗菌特點；,精選ppt,3,臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物； 三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療； 選藥應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。但受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用，可靠性較差。 一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。,精選ppt,4,臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,四、按照藥物的抗菌藥物及其體內(nèi)過程

2、特點選擇用藥； 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案； 品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。,精選ppt,5,臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,聯(lián)合應(yīng)用藥物基本原則：要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 .病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染 .單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 .毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用是劑量可適當(dāng)減少； .需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核

3、病、深部真菌病。,精選ppt,6,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。 2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。,精選ppt,7,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。 4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克

4、、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,精選ppt,8,抗生素分類,抗生素,內(nèi)酰胺類,大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 萬古霉素類,氨基糖苷類 多粘菌素類,四環(huán)素類 氯霉素,人工合成抗菌藥,喹諾酮類,磺胺類,青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類（頭孢西?。?碳青霉烯類 單環(huán)菌素類（氨曲南） 氧頭孢烯類（拉氧頭孢）,精選ppt,9,青霉素類,天然青霉素,青霉素,半合成青霉素類,口服耐酸不耐酶青霉素,青霉素類,耐青霉素酶青霉素,青霉素V、非奈西林,甲氧西林、萘夫西林 苯唑西林等,廣譜青霉素,氨芐西林、阿莫西林,抗革蘭陰性桿菌青霉素,美洛西林、哌拉西林,精選ppt,10,青霉素類,青霉素 抗菌譜： 1）

5、革蘭陽性球菌：溶血性鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、敏感的肺炎鏈球菌、厭氧的陽性球菌 2）革蘭陽性桿菌：白喉、炭疽、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌屬、真桿菌屬 3）革蘭陰性球菌：腦膜炎奈瑟菌 4）螺旋體,精選ppt,11,青霉素類,青霉素 急診臨床應(yīng)用： 1）鏈球菌感染：咽炎、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎 2）腦膜炎雙球菌腦膜炎 3）革蘭陽性桿菌：破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌 4）革蘭陰性桿菌：美洛西林、哌拉西林對銅綠假單胞菌有強大的抗菌作用。,精選ppt,12,頭孢菌素類,頭孢菌素類,一代,頭孢噻啶（先鋒號）、頭孢唑啉（先鋒號） 頭孢匹林（先鋒號）、頭孢替唑（特子社復(fù)） 頭

6、孢拉啶（先鋒號、泛捷復(fù)）、頭孢噻吩 口服：頭孢拉啶、頭孢氨芐（新達寶）,二代,頭孢呋辛（明可欣）、頭孢孟多、頭孢替安、 頭孢尼西（凱能）、 口服：頭孢呋辛酯、頭孢克羅（希克勞）,三代,頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢他定（復(fù)達新） 頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢地秦（康麗能）、頭孢匹胺、頭孢唑肟 口服：頭孢克肟（世福素）、頭孢妥侖酯、 頭孢他美酯,四代,頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢皮羅,精選ppt,13,頭孢菌素類,G+ G- 一代頭孢菌素 + + 二代頭孢菌素 + + 三代頭孢菌素 + + 四代頭孢菌素 + + 對革蘭陽性菌：一代二代三代 對革蘭陰性桿菌：三代二代 一代,精選ppt,14,

7、頭孢菌素類,第一代頭孢菌素特點： 1）對G-桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 2）對銅綠假單胞菌、耐藥腸桿菌和厭氧菌無效 3）某些品種對腎臟有一定毒性（大劑量頭孢噻啶、頭孢唑啉） 注射用第一代頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素合用時可能增加腎毒性,精選ppt,15,頭孢菌素類,第二代頭孢菌素特點： 1）對G-桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 2）對厭氧菌有一定作用 3）對銅綠假單胞菌無效 4）腎毒性比第一代頭孢菌素低 可作為一般革蘭性陰性菌感染的首選用藥。對革蘭陽性球菌和流感桿菌也有較強作用。 適用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。,精選ppt,16

8、,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素特點： 1）對G-桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 2）對銅綠假單胞菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用 3）對腎臟基本無毒性 4）組織穿透力強，各組織、體液、體腔中達到有效濃度 臨床應(yīng)用：重癥耐藥革蘭陰性桿菌感染，特別是威脅生命的革蘭陰性桿菌感染。對革蘭陰性桿菌為主要致病菌，兼有厭氧菌和革蘭陽性菌的混合感染且病情為重者。適用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胃腸道、膽道、腹腔、胸腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等部位的重癥感染。 一般性感染不應(yīng)首選。,精選ppt,17,頭孢菌素類,第四代頭孢菌素特點： 1）對腸桿菌屬的作用超過頭孢他啶等三代頭孢菌素 2）對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶

9、相似或稍差 當(dāng)對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染時，可作為第三代頭孢菌素的替代治療。,精選ppt,18,頭孢菌素類,小知識點： 抗銅綠假單胞菌：一代和二代無作用。三代有不同程度作用，頭孢他定頭孢哌酮、頭孢匹胺 其它三代頭孢及拉氧頭孢 所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差 可引起雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)忌酒 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血,精選ppt,19,其他內(nèi)酰胺類,頭霉素類

10、：頭孢西丁、頭孢美唑 氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢 單環(huán)類：氨曲南（雅河潤）、卡蘆莫南 碳青霉烯類：亞胺培南（泰能）、美羅培南（美平）、帕尼培南 氧青霉烷類： 內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸 克拉維酸/替卡西林（特美汀） 青霉烷類： 內(nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦 舒巴坦/氨芐西林；舒巴坦/頭孢哌酮（舒普深） 他唑巴坦 他唑巴坦/哌拉西林（特智星）,精選ppt,20,頭霉素類,頭霉素類的抗菌特點： （頭孢西?。?1）抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相同 2）抗厭氧菌作用強。此作用與氧頭孢烯類的拉氧頭孢（噻嗎靈）相似，比所有第三代頭孢菌素強。 用于盆腔、腹腔、婦科的需要和厭氧菌的混合感染,精選pp

11、t,21,碳青霉烯類,1）迄今已知抗菌譜最廣、抗菌作用最強的一類抗生素 2）對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（包括耐第三代頭孢菌素的超廣譜酶和類頭孢菌素酶。 3）對軍團菌、沙眼衣原體和肺炎支原體無效。對其他大多數(shù)革蘭陽性和陰性菌都有效。 臨床應(yīng)用：除產(chǎn)生金屬酶的菌種外，可用于所有需氧和厭氧的革蘭陽性和陰性細菌引起的重癥感染。,精選ppt,22,碳青霉烯類,亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。 腎功能不全者及老年患者，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,精選ppt,23,

12、單環(huán)類,單環(huán)類的抗菌特點：（氨曲南） 1）抗需氧革蘭陰性桿菌窄譜抗生素。對銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性與頭孢他啶相似。 2）革蘭陽性球菌和厭氧菌耐藥,精選ppt,24,氧頭孢烯類,氧頭孢烯類抗菌特點：（拉氧頭孢） 1）對革蘭陽性球菌和陰性桿菌的作用同頭孢他啶 2）對綠膿桿菌的作用不及頭孢他啶 3）對厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的作用明顯強于第一、二、三代頭孢菌素 4）對內(nèi)酰胺酶無誘導(dǎo)作用,精選ppt,25,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類：一代紅霉素、二代阿奇霉素、克拉霉素（甲紅霉素） 1）需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、厭氧球菌等感染的首選用藥 2）對非典型病原體包括軍團菌、支原體、衣原體、

13、空腸彎曲菌等作用良好。紅霉素是少數(shù)可擴散進入前列腺的藥物之一。 3）對產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林的金葡菌有一定活性,精選ppt,26,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素在臨床是治療軍團菌病、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、支原體肺炎首選用藥，在妊娠期作為一線藥治療泌尿生殖系統(tǒng)衣原體感染。 克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。 阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染。 通常為抑菌劑，高濃度為殺菌劑,精選ppt,27,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素及克拉霉素禁止與特非那?。℉1受體阻滯劑，治療過敏性鼻炎）合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者如有指

14、征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物（紅霉素硬酯酸鹽、紅霉素酯琥珀酸鹽、依托紅霉素、紅霉素乳糖酸鹽）。 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。,精選ppt,28,萬古霉素類,萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧屬糖肽類抗生素 1）僅對G+菌，特別是G+球菌有有強大殺菌作用，包括MRSA 2）去甲萬古霉素和替考拉寧對大多數(shù)金葡菌作用強于萬古霉素，對表皮葡萄球菌作用與萬古霉素相似。 3）去甲萬古霉素是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗厭氧菌抗生素，對腸球菌的殺菌作用也強于替考拉寧，萬古霉素一般對腸球菌無殺菌作用

15、4）對所有G-桿菌和分支桿菌耐藥。,精選ppt,29,萬古霉素類,適應(yīng)證 1）耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 2）粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3）去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。 4）具一定腎、耳毒性 ，療程一般不超過14天。,精選ppt,30,氨基糖苷類,分類,氨基糖苷類,天然氨基糖苷類,半合成氨基糖苷類,來自鏈霉菌,來自小單孢菌,鏈霉素、卡那霉素 妥布霉素、新

16、霉素 大觀霉素,慶大霉素、西索米星 小諾霉素、阿司米星,阿米卡星、奈替米星,精選ppt,31,氨基糖苷類,特點： 1）抗革蘭陰性桿菌作用強于青霉素類和頭孢菌素類 2）無抗厭氧菌活性 3）消化道不吸收 4）損傷腎功能和第八對腦神經(jīng),精選ppt,32,氨基糖苷類,（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。 （2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。

17、 （3）所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。,精選ppt,33,喹諾酮類,臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。對革蘭陰性菌的綜合療效已超過青霉素族，達到一、二代頭孢療效。以環(huán)丙沙星抗菌活性最強。 近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,精選ppt,34,喹諾酮類,適應(yīng)癥： 1）泌尿生殖系統(tǒng)感染： 用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎

18、。 諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。 但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。,精選ppt,35,喹諾酮類,2）呼吸道感染： 環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,精選ppt,36,喹諾酮類,3）腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。 4）部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。,精選