ASM慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療

1、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,慢性咳嗽一般情況,定義：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片未見明顯異常者 發(fā)病率：在不吸煙成年人群中高達(dá)10%40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：損害身體臟器機(jī)能，對心理和社會功能造成負(fù)面影響，降低生活質(zhì)量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 難題：及時有效控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦,治療方法,病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾病. 標(biāo)準(zhǔn)方法 經(jīng)驗(yàn)性治療：針對可能病因的試驗(yàn)性治療. 補(bǔ)充手段,病因?qū)蛑委?定義： 在明確引起慢性咳嗽病因的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性治療,

2、通過控制原發(fā)病來消除或緩解咳嗽,病因?qū)蛑委?歷史),1981年Irwin根據(jù)咳嗽感受器傳入神經(jīng)的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷流程 1991年Irwin將24小時食管pH檢測納入該診斷流程，提高了GERD的診斷靈敏度 1999年Brightling將誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)引入，增加了EB的識別能力 近年來，美、日、中、英等各國相繼頒布了慢性咳嗽的診治指南,病因?qū)蛑委煹姆诸?test all, then treat 先全面檢查,后針對性治療 step by step 邊檢查,邊治療,病因?qū)蛑委煼诸?test all, then treat),賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009

3、,病因?qū)蛑委煼诸?step by step),魏為利等，Respiration，2009,病因?qū)蛑委?test all, then treat 診治時間短,費(fèi)用較昂貴 先全面輔檢：鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)談細(xì)胞分析、 24小時食管pH監(jiān)測、纖維支氣管鏡和胸部CT等，推出可能病因，再針對性治療來確診 step by step 費(fèi)用相對少,診治時間長 先對某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過療效明確或排除該病因。然后再對其它病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492,病因?qū)蛑委?意義),明

4、確了慢性咳嗽的常見病因 上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽 揭示多種病因同時存在, 提高治愈率 慢性咳嗽三聯(lián)征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可達(dá)8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946,病因?qū)蛑委?局限性),明確病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院難以開展 較多輔助檢查增加醫(yī)療費(fèi)用 部分有創(chuàng)輔助檢查會帶來一定痛苦 完成輔助檢查花費(fèi)時間,延緩初始治療,延長診治周期 少數(shù)患者經(jīng)全面檢查仍可能無法確診 僅能建立疑似診斷，無法預(yù)測針對性

5、治療的療效,經(jīng)驗(yàn)性治療,定義： 無病因診斷依據(jù)時，根據(jù)病情和可能病因給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病,經(jīng)驗(yàn)性治療(實(shí)施基礎(chǔ)),常見病因較明確 常見病因有相應(yīng)治療措施 UACS 抗組胺藥物 CVA 支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素 EB 糖皮質(zhì)激素 GERC 質(zhì)子泵抑制劑 常見病因無惡性疾病,咳嗽病因 構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支 5% 支擴(kuò) 4% 其它 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990),咳嗽病因 例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%)

6、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),咳嗽病因 例數(shù)(構(gòu)成比) 特應(yīng)性咳嗽(AC) 89 (49. 4%) 咳嗽變異型哮喘(CVA) 28 (15. 5%) 副鼻竇支氣管綜合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS 10 (5. 6%) ACEI相關(guān)咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽 3 (

7、1. 7%) 胃食管反流性疾病 1 (0. 6%) 原因不明 12 (6. 7%),慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999),慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻竇炎 17%（39例） 咳嗽變異型哮喘 14%（31例） 變應(yīng)性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支氣管炎 4%（10例） 支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例）,賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,慢性咳嗽病因

8、分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽變異性哮喘 62.3%（66例） 上氣道咳嗽綜合征 14.1%（15例） 胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例） 感染后咳嗽 3.8%（4例） ACEI相關(guān) 2.8%（3例） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 1.9%（2例） 病因未明 4.7%（5例）,王志虹等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2007,我院5年來940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽變異性哮喘 46%（437例） 上氣道咳嗽綜合征 32%（304例） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 9%（87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（83例） 感染后咳嗽 6%（60例） ACEI相關(guān) 5%（46例） 其他 1%（6例）

9、,余莉等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年組 非老年組,咳嗽變異性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上氣道咳嗽綜合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相關(guān)咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7) 胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支氣管擴(kuò)張癥 0 (0) 3 (1.7) 心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5) 特發(fā)性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合計 104(100) 183(100),魏為

10、利等，Respiration，2009,經(jīng)驗(yàn)性治療(優(yōu)點(diǎn)),簡單方便,利于在基層醫(yī)院推廣 無需大量輔助檢查,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 縮短初始治療時間,盡快緩解癥狀 減少有創(chuàng)檢查痛苦,提高依從性 經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件 經(jīng)驗(yàn)性治療無效,可排除一些病因,縮小輔檢范圍,常見病因經(jīng)驗(yàn)性治療,UACS CVA EB GERC,UACS,病史:常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史 典型癥狀：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉動作 體征：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈“卵石”樣改變，可附黏液性或膿性分泌物 鼻旁竇X線：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚6 mm和竇腔液平 表現(xiàn)無特異性,沒有確診檢查手段,經(jīng)驗(yàn)性治療

11、有診斷和治療雙重作用 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71S,UACS,第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物 口服數(shù)天至1周起效 變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素 伴膿涕膿痰者：加用抗生素,CVA,癥狀:以干咳為主，夜間咳嗽明顯，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困難 體征：肺部無哮鳴音 肺功能：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可正常,氣道反應(yīng)性增高 支氣管擴(kuò)張劑有效為確診依據(jù) 臨床懷疑但無法行氣道反應(yīng)性檢查證實(shí)時，經(jīng)驗(yàn)性治療有助于明確診斷和控制咳嗽 Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S,CVA,支氣管擴(kuò)張劑（口服或吸入）1周，有效繼續(xù)

12、維持 如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 無法吸入或吸入激素加重咳嗽時,可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入 停藥復(fù)發(fā),吸入激素,EB,干咳 無氣道高反應(yīng)性 誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（2.5%） 糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無效 臨床表現(xiàn)提示，但無法行誘導(dǎo)痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素 Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S121S,EB,吸入糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)治療 起效慢, 2周以上起效,最大療效幾個月 主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入 潑尼松 25-30mg/天 1-2周，后改為吸入 口服激素2周無效，可排除該病,GERC,慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀 上

13、消化道鋇餐：鋇劑反流 胃鏡：食管炎 食管24小時pH監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn)：最敏感和特異，對確診很有幫助 缺點(diǎn)：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非 酸性反流,結(jié)果如何解釋未達(dá)共識 陽性不能預(yù)測抗反流治療效果 經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法 1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727,陽性率低，非首選檢查,GERC,大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑20-40mg Bid po，或同等效價的PPI 部分患者需輔以促胃動力藥（嗎丁啉等） 調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等 用

14、藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上 藥物治療無效并不能完全排除此病 我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者1-2周起效，超過4周見效者很少,經(jīng)驗(yàn)性治療的策略,臨床線索導(dǎo)向策略 常見病因?qū)虿呗?診斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略,臨床線索導(dǎo)向策略,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，推測慢性咳嗽的可能病因，并給予針對性治療 各種病因的典型臨床表現(xiàn)如下： UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清潔感 CVA：以干咳為主，運(yùn)動時或夜間咳嗽明顯，不伴有喘息或呼吸困難 EB：以干咳為主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）,臨床線索導(dǎo)向策略,基于疑似病因的經(jīng)驗(yàn)性治療取得成功的可能性較大，但

15、應(yīng)注意其局限性 鼻后滴流感或咽喉清潔感并非UACS所特有，也見于GERC Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701 部分患者缺乏對病因診斷有參考價值的其它癥狀或體征 20%的UACS可無鼻后滴流感和咽喉清潔感 Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的GERC可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛 Irwin RS, Chest 1998; 114:133S181S 雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及臨床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的病因,常見病因?qū)虿呗?綜合考慮病因分布頻率、治療方法特異性、起效時間和療程等因

16、素，確定經(jīng)驗(yàn)性病因治療的先后順序 優(yōu)先考慮最常見、治療措施簡單及見效快的疾病，最后考慮相對少見、療程長和起效慢的病因 Lin L, Proc AMIA Symp, 2001,:383-387 我院：先從UACS和CVA著手（占慢性咳嗽65-87%），然后考慮EB和GERC，以保證首次治療的成功率，盡可能縮短療程。 余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358,第一步 阿斯美西替利嗪 CVA，UACS,無效,第二步 皮質(zhì)激素 EB，CVA,第三步 奧美拉唑嗎丁啉 GERC,余莉等，Respirology，2008,我院慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法,無效,步 驟 藥 物 目 標(biāo)

17、,102 例,第一步 (阿斯美西替利嗪 ),30例(29.4% ) 3例(2.9% ) 69例(67.6%),無效 控制,控制,控制,無效,第二步 (皮質(zhì)激素),無效,控制,第三步 (奧美拉唑嗎丁啉),3 例(2.9% ),顯效,12 例(11.8%) 5 例(4.9%),慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法流程及結(jié)果,17 例 13 例(12.7% ),余莉等，Respirology，2008,4周內(nèi)咳嗽控制率79.4% 總控制率88.2%,典型病例,患者湯XX，女，50歲，因陣發(fā)性咳嗽6月余就診。伴咽喉不適及咽喉清潔感，少量白粘痰。無流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無效。起病前無受涼史。有“過敏性

18、鼻炎”病史10余年。體檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見淋巴濾泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未見明顯異常。胸片正常?？紤]為UACS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停藥2周后復(fù)發(fā)，再服鹽酸西替利嗪1周后咳嗽消失。,典型病例,患者袁XX，男性，49歲，因干咳4月就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，日輕夜重，無發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治，診斷為“支氣管炎”，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療無效。有“高血壓”病史3年，一直服用硝苯吡啶。無“鼻炎”及“胃病”史。不吸煙。體檢：未見明顯異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多. 給予阿斯美西替利嗪治療，1周后咳嗽明顯減輕，續(xù)

19、服1周咳嗽消失。停藥2周癥狀復(fù)發(fā)，再服氨茶堿普米克都保吸入咳嗽控制。,典型病例,患者曲XX，女，35歲，因干咳10月就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無日輕夜重，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，門診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無效。曾有“過敏性鼻炎”史，無“胃病”史。體檢：咽喉充血，余未見明顯異常。給予阿斯美西替利嗪口服1周無效，后改口服強(qiáng)的松25mg /日，1周后咳嗽消失，改為普米克都保400mg /日吸入，2月后咳嗽未復(fù)發(fā)，降為200mg /日維持。,典型病例,患者王XX，男，35歲，因干咳3月就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進(jìn)食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無

20、發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，在我院門診胸片及胸部CT正常，經(jīng)反復(fù)抗感染治療無效。患者為股票操盤員，飲食生活無規(guī)律，曾有“胃病”史。不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。阿斯美西替利嗪口服1周無效，口服強(qiáng)的松1周后咳嗽無改善，后診斷性口服奧美拉唑40mg ，2次/日，2周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。,診斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略,應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程時，如缺乏病因診斷的部分輔助檢查，可用經(jīng)驗(yàn)性治療彌補(bǔ) Pratter MR, Chest, 2006, 129: 222s-231s 經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查排除CVA和EB后，即使缺乏食管24 小

21、時 pH值監(jiān)測，也可經(jīng)抗反流治療大致明確GERC是否存在,經(jīng)驗(yàn)性治療的缺陷,治療有效也難于明確病因，尤其在針對兩個或以上疾病聯(lián)合用藥時 治療目標(biāo)側(cè)重常見病因易忽視其它少見病因 Birring SS, Cough, 2007, 3: 7 治療方案、選擇藥物種類、藥物劑量和療程有待完善,經(jīng)驗(yàn)性治療的注意事項(xiàng),根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇相應(yīng)治療策略和方案，力求經(jīng)濟(jì)有效 藥物劑量要足，避免因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判 治療時間前移。在排除感染后咳嗽后，可從亞急性咳嗽開始治療，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定義 口服糖皮質(zhì)激素時，注意其副作用，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散,經(jīng)驗(yàn)性治療的注意事項(xiàng),密切隨訪，根據(jù)治療反應(yīng)隨時調(diào)整治療措施 針對UACS、CVA或EB，先治療1周 懷疑GERC，先治療4周 治療有效者，續(xù)用相應(yīng)病因的標(biāo)準(zhǔn)療法 治療無效者，改用針對其它病因的治療 給予不同病因經(jīng)驗(yàn)性治療總療程已達(dá)4-5周仍無效者，應(yīng)及時行相關(guān)輔助檢查明確病因或轉(zhuǎn)診，避免延誤病情,不同治療策略的費(fèi)效比,Lin