鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼： 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日廣東省衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明1、 本表供變更鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、 一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、 封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、 學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼

2、。8、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。9、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定填寫。姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原村委意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見印 章負(fù)責(zé)人； 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審核意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)村委意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門的審核意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵