細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療-文檔資料

1、2021/4/6,1,1,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,細(xì)菌性腦膜炎 診斷和治療,2021/4/6,2,急診室的故事,午夜,中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來(lái)我院急診 患者于4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，之后發(fā)熱，體溫39度，無(wú)咽痛鼻塞，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)乜诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀無(wú)明顯改善，3天前無(wú)出現(xiàn)表情淡漠，思睡，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)皮疹，再次赴診所就診，予以輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后體溫仍未退，昨晨起后訴頭痛不適，仍發(fā)熱明顯，言語(yǔ)少，午后起出現(xiàn)煩燥、神志不清。來(lái)我院急診,2021/

2、4/6,3,急診室的故事,體溫(口) : 36.0 度;脈搏 : 70 次/分鐘;呼吸 : 20 次/分鐘;血壓 : 138/98 mmHg; 查體欠配合，意識(shí)不清，表情淡漠，問(wèn)之無(wú)反應(yīng)，無(wú)對(duì)答，雙瞳孔0.25CM等大等圓,光反應(yīng)靈； 無(wú)呼吸急促， 氣管居中，雙肺未聞及羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音； 腹平軟,肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不腫； 頸抵抗明顯，雙上肢肌張力亢進(jìn)，雙下肢肌張力正常，四肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性 。,2021/4/6,4,進(jìn)一步處理？,血常規(guī) CRP 血PCT 血培養(yǎng) 肝腎功能電解質(zhì) 腰椎穿刺 腦脊液檢

3、查 頭顱CT檢查,進(jìn)一步處理？,2021/4/6,5,診斷及處理？,細(xì)菌性腦膜炎 敗血癥？,病原菌可能是什么細(xì)菌？,耐藥性如何？,經(jīng)驗(yàn)用藥？,2021/4/6,6,判斷-用藥?,革蘭陽(yáng)性菌 金葡菌 鏈球菌 腸球菌 李斯特菌 革蘭陰性菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌,青霉素G 耐酶青霉素 廣譜青霉素 青霉素復(fù)合制劑 一代頭孢 二代頭孢 三代頭孢 三代頭孢+酶抑制劑 四代頭孢 碳青霉烯類(lèi) 糖肽類(lèi) ,2021/4/6,7,2021/4/6,8,1、細(xì)菌性腦膜炎概況 2、如何診斷 3、病原體的判斷 4、抗菌藥物的選擇,主要內(nèi)容,2021/4/6,9,CNS,病原體,細(xì)菌 病毒

4、真菌 寄生蟲(chóng) 螺旋體 朊蛋白,腦膜 腦實(shí)質(zhì) 脊髓 脊髓膜,各種病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥性疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,2021/4/6,10,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病毒性腦膜炎： 漏診、誤診 細(xì)菌性腦膜炎： 經(jīng)驗(yàn)治療難 結(jié)核性腦膜炎： 診斷難 隱球菌性腦膜炎： 治療難,2021/4/6,11,細(xì)菌性腦膜炎概況,全世界每年約有120萬(wàn)細(xì)菌性腦膜炎患者 在感染性疾病中細(xì)菌性腦膜炎是常見(jiàn)的死因（前10位），每年全世界大約有13.5萬(wàn)人死于細(xì)菌性腦膜炎； 幸存者中容易有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,UP TO DATE,2021/4/6,12,定義細(xì)菌性腦膜炎,細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起

5、的以腦膜為主的炎癥。,發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),腦膜炎球菌 流感桿菌 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厭氧菌 等 等,2021/4/6,13,硬腦膜,蛛網(wǎng)膜,蛛網(wǎng)膜下腔,蛛網(wǎng)膜顆粒,軟腦膜,大腦鐮,上矢狀竇,腦膜結(jié)構(gòu),2021/4/6,14,腦脊液及循環(huán) Cerebral Spinal Fluid,側(cè)腦室,室間孔,脈絡(luò)叢產(chǎn)生,第三腦室,脈絡(luò)叢產(chǎn)生,中腦水管,第四腦室,脈絡(luò)叢產(chǎn)生,正中孔、外側(cè)孔,蛛網(wǎng)膜下隙,蛛網(wǎng)膜顆粒,上矢狀竇,2021/4/6,15,細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)制,2021/4/6,16,Current Opinion in Neurolog

6、y 2010, 23:312318,腦膜為主的炎癥改變： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥， 膿性滲出物 彌漫性腦水腫 閉塞性小血管炎,病理生理,2021/4/6,17,癥狀：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、煩躁、繼而發(fā)展成意識(shí)障礙、譫妄或昏迷，甚至休克 腦膜刺激征：包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn),2021/4/6,18,細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn),Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623,2021/4/6,19,細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn),UP TO DATE,2021/4/6,20,細(xì)菌性腦

7、膜炎診斷,流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑 臨床表現(xiàn)（癥狀及體征） 發(fā)熱 頸項(xiàng)強(qiáng)直 皮疹：3/4為腦膜炎球菌感染 局灶癥狀 抽搐 腦脊液改變 病原學(xué)診斷,2021/4/6,21,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別診斷,2021/4/6,22,患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽(yáng)性，第一次腰穿失敗，最初給予羅氏芬抗炎， 3天后再做腰穿，腦脊液異常，當(dāng)?shù)卦\斷“中樞感染，結(jié)核？”來(lái)我院。 壓力大于400MMH2O,腦脊液: WBC 360/UL,N 40%,L 55%, 腦脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。,住院最初的血常規(guī) WBC 10.5，N 80% ,CRP 50

8、MG/L，胸片正常,羅氏芬抗炎3天后，復(fù)查血常規(guī)8.0，N 76%，CRP 38MG/L，此時(shí)做的腰穿,腰穿后給予甘露醇脫水，自覺(jué)頭痛好轉(zhuǎn)，體溫高峰下降。,繼續(xù)羅氏芬抗炎，體溫基本正常，3天后再次腰穿復(fù)查，壓力200MMH2O，腦脊液WBC 90/UL,N 20%,L 75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L,2021/4/6,23,細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué),與以下有關(guān)： 發(fā)病場(chǎng)所：社區(qū)？ 院內(nèi)？ 年齡 原發(fā)感染灶 基礎(chǔ)疾?。?疫苗應(yīng)用？,2021/4/6,24,細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué)（社區(qū)）,中國(guó)社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎最常見(jiàn)的病原菌為 肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌；

9、美國(guó)和北歐地區(qū)社區(qū)獲得的細(xì)菌性腦膜炎常見(jiàn)細(xì)菌 肺炎鏈球菌：47%51%。 腦膜炎奈瑟氏菌：25%37% 李斯特菌： 4%8%,N Engl J Med 1997;337(14):9706. N Engl J Med 2004;351(18):184959.,2021/4/6,25,Neurology India ， 2011（2）,院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜炎腦外科術(shù)后 India,2021/4/6,26,顱腦術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（2）22，426-428,2021/4/6,27,年齡相關(guān)的病原菌,UP TO DATE 美國(guó),2021/4/6,28,臨

10、床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040,廣州兒童細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué)分析,2021/4/6,29,巴西里約熱內(nèi)盧急性細(xì)菌性腦膜炎最常見(jiàn)病原 19752010年,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),2021/4/6,30,細(xì)菌性腦膜炎原發(fā)病灶不同的病原體,血行播散,直接感染,鄰近感染蔓延,肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 厭氧菌,肺炎鏈球菌 葡萄球菌 其他部位入侵導(dǎo)致血流感染的病原菌,葡萄球菌 鏈球菌 流感嗜血桿菌,2021/4/6,31,細(xì)菌性腦膜炎治療,盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn) 病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原

11、判斷，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。 在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,2021/4/6,32,細(xì)菌性腦膜炎治療六大原則,選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物； 選用殺菌劑； 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)選用抗菌藥物； 療程； 部分患者早期合并使用激素：肺炎鏈球菌 部分需要外科引流或清除外科置管,2021/4/6,33,抗生素透入腦脊液的情況,2021/4/6,34,細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療,2021/4/6,35,細(xì)菌性腦膜炎抗菌藥物推薦成人劑量（肝腎功能正常）,2021/4/6,36,腦室內(nèi)給藥,N Engl J Med 2010;362:146-54.,2021/4/6,37,急

12、診室的故事,時(shí)間： 2010年3月22日0140時(shí) 地點(diǎn)：急診室 主人公：黃XX ，1995年生，男性,正是春眠不覺(jué)曉的時(shí)節(jié)，睡得正酣，電話鈴響了,2021/4/6,38,急診室的故事,患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴前額部持續(xù)性頭痛，覺(jué)乏力、納差、全身肌肉酸痛、咽痛，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)復(fù)視，無(wú)肢體抽搐及活動(dòng)障礙，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咳痰等。次日仍有發(fā)熱頭痛，出現(xiàn)惡心嘔吐5-6次，為胃內(nèi)容物。,2021/4/6,39,急診室的故事,查體：頸強(qiáng)直，克氏征（+）。全身散在瘀點(diǎn)，壓之不褪色。肺、心、腹體檢無(wú)陽(yáng)性體征。 輔助檢查： CBC：WBC28.8*103/UL，N71

13、.6%，HB13.2g/dl，PLT 119*103/UL CRP：162.6mg/l,2021/4/6,40,急診室的故事,診斷？ 進(jìn)一步處理？,中樞感染？最可能的病原？ 腰椎穿刺腦脊液檢查,2021/4/6,41,腦脊液檢查,2021/4/6,42,腦膜炎奈瑟菌流行性腦脊髓膜炎,重視腦脊液涂片檢查：快速、簡(jiǎn)便、便宜、意義較大！,2021/4/6,43,流行性腦脊髓膜炎流腦,發(fā)病率：為0.6-0.9/10萬(wàn)，我國(guó)2006年報(bào)道2.5/10萬(wàn)，病死率3%-13%； 發(fā)病年齡：最常見(jiàn)于兒童和年輕人； 發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)，2-4月份為發(fā)病高峰季節(jié)； 流行菌株：國(guó)外大多為B組和C組；我國(guó)A組和C組菌

14、株可引起流行，以A組多見(jiàn)。,2021/4/6,44,腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療,青霉素 氨芐西林 氯霉素 頭孢曲松 頭孢噻肟 SMZ 氟喹諾酮類(lèi)：,2021/4/6,45,流感嗜血桿菌腦膜炎,發(fā)病率：0.20.9/10萬(wàn)，病死率36 流行菌株：90由B型所致； 發(fā)病年齡：8090發(fā)生于3月3歲兒童；5歲以后發(fā)病率下降； 發(fā)病季節(jié)：為秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎； 易患因素：鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者；,2021/4/6,46,0-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率,CLIN. MICROBIOL.RE

15、V. 2010, p. 467492,2021/4/6,47,流感嗜血桿菌腦膜炎的治療,2021/4/6,48,肺炎鏈球菌腦膜炎,發(fā)病率：1.1/10萬(wàn)，病死率：1926 發(fā)病季節(jié)：呈散發(fā)性，多見(jiàn)于冬春季節(jié) 發(fā)病年齡：多發(fā)于6歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見(jiàn) 常繼發(fā)于：肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏，少數(shù)繼發(fā)于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者,2021/4/6,49,肺炎鏈球菌腦膜炎對(duì)青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),2021/4/6,50,2008-2012年兒童

16、肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布,CHINET，20082012,2021/4/6,51,2008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布,CHINET，20082012,2021/4/6,52,肺炎鏈球菌腦膜炎的治療,2021/4/6,53,病史摘要,患者，女性，46歲 因“頭部外傷后意識(shí)障礙2天”入院 CT:左側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷，伴血腫和腦水腫。左側(cè)局部蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。,診斷：重型顱腦損傷： 左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,手術(shù)：開(kāi)顱探查左側(cè)額顳葉腦挫傷灶清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),2021/4/6,54,會(huì)診,2021/4/6,55,顱腦術(shù)后發(fā)熱,1.主訴：一般情況可，神志清

17、，發(fā)熱，伴有頭痛，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)其他不適。 2.體檢：頸抵抗可疑，切口無(wú)滲液，兩肺未及明顯羅音，腹部軟，無(wú)壓痛。無(wú)留置導(dǎo)尿，無(wú)深靜脈置管。 3.術(shù)后使用抗菌藥物情況：9.24-10.4替卡西林抗炎治療，10.4開(kāi)始改用美平抗炎。,2021/4/6,56,入院后白細(xì)胞及中性比例變化,2021/4/6,57,CRP變化,2021/4/6,58,診斷及進(jìn)一步處理？,懷疑中樞感染？： 腦脊液常規(guī)，生化，培養(yǎng)，涂片， 頭顱CT,2021/4/6,59,治療：美羅培南0.5 Q6H,2021/4/6,60,治療中體溫及腦脊液變化,490 86,10100 90,萬(wàn)古霉素,4300 80,174 2

18、0,2021/4/6,61,臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,10.1%,62.3%,8.7%,5.8%,11.6%,2021/4/6,62,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,34.8%,14.5%,14.5%,臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布,2021/4/6,63,CHINET 2012 MR葡萄球菌比例,CHINET，2012,77.1,47.9,2021/4/6,64,院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜

19、炎,N Engl J Med 2010;362:146-54.,2021/4/6,65,葡萄球菌腦膜炎,金葡菌腦膜炎 35%發(fā)生于顱腦手術(shù)、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，20%發(fā)生于SBE及脊髓旁感染； 其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染 病死率達(dá)1477 表葡菌腦膜炎占3，多見(jiàn)于腦脊液分流術(shù)后,2021/4/6,66,葡萄球菌腦膜炎的治療,2021/4/6,67,革蘭陰性桿菌腦膜炎,多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)5075 常見(jiàn)病原：大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬 常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳