痛風臨床診治指南解讀

1、精選ppt,1,強化治療 追求臨床治愈 痛風臨床診療指南解讀,精選ppt,背景與流行病學 痛風與高尿酸血癥的定義 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 痛風診斷 治療方案及原則 進一步需要探討的問題,提 綱,精選ppt,背景,發(fā)病率各地不一 常常出現(xiàn)誤診 治療不規(guī)范 飲食治療的誤區(qū) 何時給予降尿酸治療存在爭議 降尿酸治療的目標與療程存在爭議 發(fā)病機制尚未完全清楚,精選ppt,痛風的定義,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征 痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic dis

2、ease 風濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關性疾病 Crystal related arthropathies,精選ppt,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少 尿酸產生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風,痛風的發(fā)病機制,精選ppt,痛風異質性的（heterogenous)疾病,痛風性急性關節(jié)炎 高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結石,精選ppt,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超過357mol/L(

3、6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,精選ppt,流行病學,亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 （臺灣19911992） 痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006 邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004,精選ppt,5-磷酸核糖+AT

4、P,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉移酶,尿酸的產生,精選ppt,血尿酸水平升高的原因,排出減少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血癥,排出減少占90,精選ppt,無高尿酸血癥無痛風,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎 尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果 痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,精選ppt,12,高尿酸血癥痛風, 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病,精選ppt, 無癥狀高

5、尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期,痛風病程分期,精選ppt,急性期,間歇期,慢性期,精選ppt,15,痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關節(jié)炎（Gouty arthritis),精選ppt,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,精選ppt,飲酒 出血 高嘌呤飲食 急性痛（感染） 創(chuàng)傷 藥物 手術（術后35天） 放療,17,痛風急性發(fā)作誘因,精選ppt,跖趾關節(jié) 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,18,痛風性關

6、節(jié)炎受累關節(jié),精選ppt,19,急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,痛風性關節(jié)炎臨床特點,精選ppt,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié) 大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液 最終造成關節(jié)畸形,痛風性關節(jié)炎臨床特點,精選ppt,痛風性腎病： 慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。 尿酸性腎結石：2025并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風性腎病,精選ppt,痛

7、風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。 痛風石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,痛風發(fā)作間歇期與痛風石,精選ppt,其他特點,非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。 高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。 骨關節(jié)炎患者，存在Heberdens結節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。,精選ppt,痛風臨床表現(xiàn),精選pp

8、t,25,輔助檢查,精選ppt,26,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時也可正常 降至正?？蓽p少關節(jié)炎發(fā)作,輔助檢查,精選ppt,27,量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多 結晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,輔助檢查,關節(jié)液檢測,精選ppt,精選ppt,29,X線： B超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損 骨髓內痛風石沉積,輔助檢查,影像學,精選ppt,痛 風,X線檢查,精選ppt,31,1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內炎癥達高峰 3、單關節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側1MTP

9、關節(jié)發(fā)作 7、單側跗關節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥 10、X線關節(jié)內偏心性腫脹 11、線皮質下囊腫無侵蝕 12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶 13、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準,臨床診斷標準,精選ppt,32,綜合性治療,精選ppt,改善生活方式 積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,精選ppt,高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒

10、精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 堅持運動，控制體重,精選ppt,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素,2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分,精選ppt,避免應用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA

11、患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,精選ppt,增加尿酸排泄的藥物,包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者 苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者,精選ppt,代表藥物:苯溴馬隆,用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。 注意事項： a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時

12、保證每日飲水量1500ml以上。 b.注意監(jiān)測肝腎功能。 c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。 d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。,精選ppt,為防治尿酸結石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結石溶解。 - 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液,精選ppt,抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增501

13、00mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。,精選ppt,41,治療目標,血尿酸357umol/l(6mg/dl),精選ppt,心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識,HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療

14、； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。 積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。,精選ppt,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,精選ppt,痛風的治療,遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療,精選ppt,45,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作 2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的

15、MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風,治療目的,理想血尿酸值為300 umol/L以下,精選ppt,46,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療,一般治療,精選ppt,急性痛風性關節(jié)炎的治療（1）,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids) AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性

16、結晶而加重炎癥反應,精選ppt,及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風性關節(jié)炎的治療（2）,精選ppt,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調整 預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個月 6個月,精選ppt,高尿酸血癥 急性痛風一次以上發(fā)作 痛風石形成 慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實） 尿酸性腎石病，腎功能受損 發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶,降尿酸藥物應用指征,滿足以上1個條件即可,精選ppt,急性發(fā)作平熄 長期甚至終身使用 監(jiān)測不良反應 目標水平：維持長期

17、穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,精選ppt,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類： 別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥： 苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,降尿酸藥物（1）,精選ppt,53,降尿酸藥物（2）,精選ppt,降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎 掌握適應征，選擇合適藥物 定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測藥物毒性,54,安全合理使用降尿酸藥,精選ppt, 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,精選ppt,治療流程,精選ppt,需要進行全國范圍的HUA和痛風的流行病學調查解決發(fā)病率各地不一的問題 進一步規(guī)范治療 飲食治療的思考 何時給予降尿酸治療 降