腔鏡下甲狀腺手術(shù)(實用課件)

1、,腔鏡下甲狀腺手術(shù)(實用課件),護理查房的目的,1學(xué)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識2了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)的發(fā)展3了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)與普通甲狀腺手術(shù)的區(qū)別4學(xué)習(xí)該手術(shù)的準備以及配合5了解其護理評估，護理診斷，護理措施,2,3,疾病概述,甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的疾病。,4,甲狀腺的解剖,5,甲狀腺神經(jīng),6,甲狀腺的血供,7,甲狀腺的淋巴結(jié),8,疾病分類,1. 腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤 2. 非腫瘤性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫,9,病因,1碘源性因素2自身免疫因素3家族遺傳因素4醫(yī)源性因素5其他因素,10,甲狀腺腫大，結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),11,診斷,甲狀腺功能 自

2、身抗體 影像學(xué),核素掃描（SPECT）,甲狀腺超聲,甲狀腺CT,12,腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證至今尚未有嚴格的標準,多數(shù)腔鏡外科醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗和熟練程度選擇合適的病例。,13,腔鏡手術(shù)禁忌證,手術(shù)適應(yīng)證都是相對的，隨著技術(shù)水平的提高，適應(yīng)證會逐步放寬。,14,病史病例簡介,姓名，楊淑娟 性別，女 科室，腫瘤外一科 床號，77 住院號，5728775001 病史，一月余前患者因頸椎不適在外院進行磁共振檢查示右側(cè)甲狀腺占位，不伴發(fā)熱，觸痛，吞咽困難，今為明確診斷，至我院，門診已甲狀腺腫瘤收住，病程中尚無發(fā)熱，無胸悶，氣短，無心悸，手抖，無多飲，多汗，易激，無消瘦，精神，飲食尚可，

3、睡眠佳，大小便正常,15,16,腔鏡下甲狀腺手術(shù)簡介,目前，甲狀腺手術(shù)進展迅速，而傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效,是甲狀腺手術(shù)的“標準術(shù)式”。但頸部會留下手術(shù)疤痕,影響美觀。隨著人們對美容要求的提高,小切口、隱蔽切口甲狀腺手術(shù)也隨之而來。,17,腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)徑路,胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路 鎖骨上徑路 胸前壁、乳暈徑路 腋窩徑路及腋窩乳暈徑路 鎖骨下腔鏡輔助徑路 口腔徑路 其他徑路,18,腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù),腔鏡手術(shù)美容效果好,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快。腔鏡甲狀腺手術(shù)在手術(shù)時間上與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不占優(yōu)勢,甚至長于傳統(tǒng)手術(shù)時間。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面,有學(xué)者認為腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部皮膚神經(jīng)損傷少或

4、不被損傷,麻木及感覺異常極少發(fā)生;頸部皮瓣游離較小,吞咽不適程度較輕。其他如喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺組織損傷等問題,其發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異。在對腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的比較中發(fā)現(xiàn),排除甲狀腺炎患者,腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時間上無差別。但腔鏡甲狀腺手術(shù)在美容效果和術(shù)后患者疼痛方面明顯占優(yōu)勢;在術(shù)后并發(fā)癥方面,二者無明顯差別,19,存在的問題與爭議,問題：雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點,美容效果較為肯定,但在臨床應(yīng)用上也有一定的限制。如何改進現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備、選擇合適的入路、建立有效的操作空間及提高術(shù)者操作技術(shù)是目前面臨的問題。它對機體的免疫情況及創(chuàng)傷程度尚未系統(tǒng)研究,由于術(shù)中失去了術(shù)者對

5、甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無法準確估計甲狀腺殘存量等。 爭議：腔鏡甲狀腺手術(shù)雖有很好的美容效果，但通常情況下手術(shù)時間較長，分離創(chuàng)面較大，是否屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇一直存在爭議。由于受到手術(shù)徹底性和無瘤操作等因素的制約，腔鏡下甲狀腺癌切除純可行性在爭議。,20,腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展前景,甲狀腺腔鏡手術(shù)是對傳統(tǒng)手術(shù)的一種革新,具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點,如傷小,恢復(fù)快,住院時間短,頸部無疤痕,無頸前皮膚感覺異常或消失,無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等。,21,物品準備,一般物品：腹單包，手術(shù)衣包，腹腔鏡包，腹腔鏡碗包，3個一次性無菌保護套，3個吸引器，11號

6、刀片，5ml注射器，20ml注射器，9號針頭，924針，0號慕斯線，紗布，手套 特殊物品：腔鏡器械，剝離棒，超聲刀，溶脂液,22,手術(shù)體位與麻醉,患者垂頭仰臥位，雙腿分開60 氣-靜復(fù)合全麻,23,手術(shù)步驟,器械臺準備與巡回護士常規(guī)清點器械和敷料，準備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線,24,沿手術(shù)路徑注射溶脂液，在胸骨前平雙側(cè)乳頭連線的中點做1.2 cm切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作5 mm和10 mm弧形切口，深達皮下深筋膜層，用特制剝離棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分離,25,分別置入3個trocar，注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間，導(dǎo)入10 mm 30腔鏡鏡頭，CO2氣體壓力為8 m

7、m Hg,26,從深淺筋膜的間隙進入，用單級電勾游離至甲狀腺上緣平面，建立操作空間，用超聲刀切開頸白線和病變側(cè)頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜,27,切除甲狀腺腫塊：用抓鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上進行鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，完整切除腫塊，保存標本。,28,用標本袋取出標本，如若標本太大，可在標本袋中用剪刀將標本剪成小塊，方便取出,29,止血，沖洗，縫合頸前肌，放置引流管，最后檢查有無出血，退出腔鏡鏡頭及手術(shù)器械，放出腔內(nèi)二氧化碳氣體，退出trocar，清點手術(shù)器械和物品數(shù)目，取回腔鏡鏡頭，手術(shù)器械，消毒皮膚，干凈紗布擦干，用40的可吸收線縫合切口，敷料

8、貼覆蓋切口。,30,洗手護士配合,1 可以提前洗手拿好腔鏡器械，節(jié)省時間2 提前準備好一次性腔鏡套，組裝好腔鏡器械3 配合巡回護士接好各種連接線，固定，接上鏡頭4 手術(shù)開始前準備好溶脂液，熟知其配置方法，看利多卡因皮試5 把11號刀片，20ml注射器連接9號針頭，溶脂液一起遞給主刀醫(yī)生6 留一塊碘伏棉球，留做擦拭鏡頭7 和醫(yī)生一起做標本袋8 手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，保護好鏡頭9 清洗器械總結(jié)，使用腔鏡器械要小心加細心，尤其是鏡頭，在鏡頭打開和結(jié)束使用時，都應(yīng)該檢查鏡頭的完好性,31,巡回護士配合,1 建立靜脈通道：患者入室后，仔細觀察患者，在上肢建立外用靜脈通道。擺放體位之后在協(xié)助麻醉師做好

9、全麻 2 正確擺放體位，手術(shù)體位采用垂頭仰臥位，雙腿分開60。除手術(shù)區(qū)域外，盡量減少患者軀體暴露。 3 與洗手護士常規(guī)清點器械和敷料，準備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線，連接超聲刀和電刀的腳踏開關(guān)4 置入trocar 后關(guān)閉無影燈5 發(fā)現(xiàn)沖洗液不足，及時更換6 手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，擦拭顯示屏和腔鏡機器，并放回原位,32,護理診斷與護理措施,知識缺乏：個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)護理措施：1 通過交談確認病人對疾病手術(shù)方式的顧慮，給以清楚，充分的解釋和說明。2 允許和鼓勵患者可自學(xué)有關(guān)知識。,33,護理診斷與護理措施,恐懼/焦慮：對手術(shù)的與陌生環(huán)境的恐懼護理措施

10、：1 術(shù)前一日護士去病房訪視患者，關(guān)心體貼病人，耐心傾聽病人對癌癥、手術(shù)的心理感受，給與心理支持；2 了解病人心理、感情變化，從語言、態(tài)度、行為上關(guān)心、疏導(dǎo)病人；3 介紹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識；4 介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方式，減輕其對陌生環(huán)境的恐懼；5 告知術(shù)前術(shù)后注意點，以取得病人及家屬的理解和配合，讓病人有充分時間詢問并澄清其錯誤的觀念，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。,34,護理診斷與護理措施,皮膚完整性受損：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸前需建立隧道，分離皮瓣，所以術(shù)后可能會出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下淤斑。 護理措施：如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂進行濕敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。,35,護理診斷與護理措施,氣體交換受損：由于CO2氣體在體內(nèi)儲留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了NaHCO3/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。 護理措施：護士注意觀察患者呼吸變化，給予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻率和肺通氣量，從而可以