醫(yī)院護士護理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量要求教育課件ppt模板

1、,護理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量要求,講課人：XXX,病歷,病歷書寫,A,B,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料總和。 包括門急診病歷及住院病歷,醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行 歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,病歷及病歷書寫,護理人員執(zhí)業(yè)思維，行為選擇依據(jù)，也是醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛認定是非，判明責任，以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或 司法鑒定賴以成立的依據(jù),病歷資料的主要組成部分,護士對住院患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載,1,2,3,護理記錄,記錄患者癥狀，體征，病史，輔助檢查結(jié)果，醫(yī)囑等客觀情況。,患者近家屬簽字的醫(yī)

2、學文書,醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員對患者病情發(fā)展，治療過程進行觀察，分析，討論，并提出診治意見等而記錄的資料,反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識，是臨床思維過程,客觀資料,及,主觀資料,醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定護理方面材料,患者有權(quán)復印或復制有關(guān)病歷資料,體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄,門診病歷 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗單 醫(yī)院影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)麻醉記錄單 病理資料 護理記錄等,醫(yī)療事故處理條例賦予患者權(quán)利,1,8,7,作為護理研究及教育的的資料,記錄患者及家屬的意見及意愿,護理業(yè)務(wù)及法律文件,患者健康狀況重要資料,提供連續(xù)性護理依據(jù),作為檢查及評估患者

3、護理質(zhì)量的資料,作為檢討護理工作情況或賠償作出決定依據(jù),提供客觀證據(jù),4,6,2,3,5,護理文件作用,更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù),單擊此處添加文本單擊此處添加文本,單擊此處添加文本單擊此處添加文本,單擊此處添加文本單擊此處添加文本,書寫并妥善保管病歷資料,嚴禁涂改，偽造。隱匿，銷毀，搶奪,B,因搶救危及患者，未能及時束6小時據(jù)實補記，并加以注明,C,醫(yī)療事故處理條例規(guī)定衛(wèi)生行政部門,A,單擊此處添加文本,單擊添加標題,醫(yī)療事故事前預防更重要,1手術(shù)護理記錄單 2手術(shù)物品清點記錄單。,體溫單,醫(yī)囑單,護理記錄單,手術(shù)護理單,1,危重患者護理記錄單 2,一般患者護理記錄單,護理文件包括

4、,（1）文字工整，字跡清晰，表達準確，語句順暢，標點正確,（1）在書寫過程中，出現(xiàn)錯誤時，用雙橫線劃在錯字上，并簽名,1,書寫使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的可用藍或黑圓珠筆 (2)一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。日期為記錄的當日日期。記錄時間具體分鐘，并依時間順序書寫，即為實際給藥，治療及護理時間,（1）書寫應(yīng)當客觀，真實，準確，及時，完整 （2）與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免矛盾,（2）使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通過的外文縮寫和無正式中文名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文,（3）避免使用自編縮略，俗語，習語等,（2）保留原紀錄清楚，可辨識,（3）不得采用:刮，粘，涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡

5、,合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢，應(yīng)簽署全民,實習人員或沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士書寫的護理文件，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱，修改并簽名。寫作*,上級對下級有審閱修改護理文件的責任，修改時應(yīng)簽名，并保持記錄清楚可辯,書寫權(quán)限,即為，本院有資質(zhì)護士，實習護士或試用期護士,保管,（1）每天使用一份新的護理記錄表格 （2）在每張記錄單的下方有頁碼編號，根據(jù)當天實際填寫頁數(shù)填寫 （3）在保留護理記錄時，應(yīng)按照日期，和頁碼順序完整擺放，不應(yīng)有丟頁或混亂插頁的情況 （4）應(yīng)按照要求納入病案資料保存,其他,（1）使用法定標準計時及度量單位（日期，時間，計量） （2）考核：各級護理管理部門根據(jù)原則制定相應(yīng)護理文

6、件書寫考核標準及辦法,教育：供新進護理人員參與學習,研究：通過客觀記錄內(nèi)容收集臨床資料,法律證明文件：明確責任,護理病人的連續(xù)性：使每位護士了解患者病情變化， 確保病人得到持續(xù)性的護理,提示觀察及工作重點：使護理工作更有針對性,判斷護理行為正確，及時，有效，安全的依據(jù),護理記錄作用,存在的問題,不使用醫(yī)學用語，自造用語,記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一,描述不確切,護理過程記錄不完整,病情觀察不連續(xù),關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細，不及時或無記錄,記錄流水賬,時間觀念差,替別人簽名自己潦草，無法辨認或涂改,數(shù)據(jù)，內(nèi)容 提前記錄,出入量記錄及計算有誤,書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一,危重患者護理記錄,危重患者護理記錄系指護士根

7、據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄,記錄者：護士,記錄對象：危重患者,記錄時間：住院危重期間,記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄,記錄對象-危重患者,醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危，病重,病情危重，隨時需要搶救的患者,各種復雜或新開展的大手術(shù)的患者等,生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者,病危，特級護理及部分病重患者,除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi),在數(shù)字下用紅筆雙線標識 時間小結(jié) 1500 1300 24小時總結(jié) 2200 2100,關(guān)注意識狀態(tài)，精神狀況，采取的體位，全身皮膚狀況，使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)，靜脈輸液通絡(luò)，鼻飼管，引流管，尿管等各種,觀察和評估的基礎(chǔ)上， 將

8、患者的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來,并發(fā)癥預防措施，壓瘡，跌倒，墜床，意外事件等安全風險， 采取護理措施及效果等,記錄內(nèi)容,主訴：患者主訴：不適，感覺，看法，如：主訴下腹痛 我很疲倦 不想輸液等,如：皮膚潮紅，大汗 ，面色蒼白 hb:8G-l,主訴,客觀,病情記錄內(nèi)容,患者主訴和客觀記錄內(nèi)容要相一致，不能矛盾如：記錄患者主訴食欲差，單在患者入量欄內(nèi)表現(xiàn)出患者進食很好； 患者主訴夜間失眠，但在夜班的病情記錄中描述患者安靜入睡,客觀：護理人員所觀察，檢查到的與患者有關(guān)的行為， 癥狀，體征，心理及重要異常實驗室的檢驗報告,病情記錄內(nèi)容 （1）護理記錄的客觀信息應(yīng)與護理評估結(jié)果相一致 （2）

9、如皮膚壓瘡風險評估中患者有壓瘡風險，記錄中要體現(xiàn)何時采取減壓措施，如何實施等 （3）如壓瘡評估中有4處受壓部位，在護理記錄中實施保護措施的至少是該4個部位 （4）多名護士的護理，病情觀察和措施要保持連續(xù)性 （5）記錄內(nèi)容要前后連貫，前邊的問題，在后邊的記錄中應(yīng)有后續(xù)的觀察和說明記錄，保障護理的記錄信息的完整,病情記錄內(nèi)容 （1）所給予的治療 （2）護理措施 （3）護理效果 如：翻身，右側(cè)臥位，皮膚完好無破損；霧 化吸入后咳出疾液約30毫升，較稀薄， （4）特殊用藥：記錄用藥名稱，劑量，給藥速度，時間，途。用藥后效果的觀察記錄及用藥后有誤出現(xiàn)副作用的觀察記錄等,病情記錄內(nèi)容 （1）治療或護理措施

10、應(yīng)與相應(yīng)的醫(yī)囑相一致 （2）記錄內(nèi)容應(yīng)該保持醫(yī)護一致性 醫(yī)囑“胃腸減壓”- 胃腸減壓引流情況及引流量醫(yī)囑為“間斷吸氧”-給予患者間斷吸氧時間及效果醫(yī)囑 “測腹圍”每日2次，應(yīng)有每日兩次的腹部測量結(jié)即責任護士記錄情況與主管醫(yī)生病程記錄患者的情況相一致， 而不是存在矛盾的內(nèi)容,病情記錄內(nèi)容-手術(shù) 麻醉方式，實際手術(shù)名稱要與手術(shù)麻醉單內(nèi)容一致 （1）病人返回病室時間要和手術(shù)交接記錄時間銜接 （2）患者返回病房后的神志情況，生命體征，傷口出血情況，管路及引流情況，皮膚狀況，疼痛處理等 （3）應(yīng)特殊原因未按照計劃進行手術(shù)，特別是有的患者到手術(shù)室后又返回病房，應(yīng)在護理記錄上說明原因， 并描述患者的反應(yīng)及狀態(tài),病情記錄內(nèi)容-?？谱o理 （1）記錄專科護理措施和效果，需符合?？谱o理常規(guī)要求 （2）切記不能記成流水賬，如糖尿病患者，每天記錄監(jiān)測血糖結(jié)果，缺少對患者護理過程的觀察描述，不能清除地 反應(yīng)患者有什么癥狀和護理問題，失去了護理記錄作為病歷中重要信息載體的作用,病情記錄內(nèi)容-搶救 （1）詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救啟止時間及搶救過程 （2）沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓶，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間，用藥和患者生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要 信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，防止遺忘或混淆 （3）注意補記內(nèi)容符合事件事件發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄