上海市食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)(適用于保健食品,其他食品生產(chǎn))

1、上海市食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)（適用于保健食品、其他食品生產(chǎn)）名稱(chēng)地址電 話由E 編 上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)須知1、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用鋼筆（或水筆）填寫(xiě)，字跡清楚內(nèi)容準(zhǔn)確；2、本申請(qǐng)書(shū)申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；3、申請(qǐng)日期應(yīng)填寫(xiě)遞交本申請(qǐng)書(shū)及全部資料的日期；4、 申請(qǐng)表中“”的內(nèi)容內(nèi)應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容或?qū)嶋H情況在相應(yīng)的內(nèi)打“V”;5、第 4頁(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地面積及主要衛(wèi)生設(shè)施中主要設(shè)備設(shè)施內(nèi)填寫(xiě)生產(chǎn)用設(shè)備設(shè)施、空氣和水的 凈化設(shè)備設(shè)施、工用具清洗消毒及其它衛(wèi)生設(shè)施；6、所附資料應(yīng)符合如下要求：（1）所附資料應(yīng)用和申請(qǐng)表大小相同的 A4紙打印或復(fù)印，不得使用傳真件，外文資料應(yīng)有中 文譯文，并將所附

2、資料整理裝訂，申請(qǐng)人應(yīng)簽章；（2）法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）相關(guān)證明：是指工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門(mén)的企 業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū) 、法定代表人資質(zhì)證明 或者街道勞動(dòng)保障事務(wù)所出具的同意非正規(guī)就業(yè) 證明以及身份證明；（3）委托代理人資格證明：是指法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）委托書(shū)（委托申請(qǐng)辦理的應(yīng) 提供）；（4）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖：示意圖上必須標(biāo)明用途、面積、 尺寸、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置等情況，并標(biāo)明顯示比例；（5）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合法使用的有關(guān)證明：主要包括自有房屋的產(chǎn)權(quán)證明；租用房屋、場(chǎng) 地的租賃合同； 使用權(quán)房屋的房管部門(mén)許可使用證明及有關(guān)房、 地產(chǎn)證明； 農(nóng)村

3、居民自有房屋 的由區(qū)（縣）政府指定機(jī)構(gòu)出具的能夠證明申請(qǐng)人擁有該房屋使用權(quán)的證明文件。 房屋場(chǎng)地性質(zhì)應(yīng) 為營(yíng)業(yè)用；（6）產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應(yīng)注明計(jì)量單位或配比；（7）產(chǎn)品工藝流程：需提供文字說(shuō)明及工藝流程，內(nèi)容包括產(chǎn)品包裝材料的處理、各組分的 制備、成品加工過(guò)程及主要技術(shù)條件 （注明加入原料的步驟， 有消毒工藝的應(yīng)注明消毒方法、 時(shí)間、 溫度）；（8）產(chǎn)品包裝形式：列清內(nèi)外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格，并提供內(nèi)包裝材料的生產(chǎn)企 業(yè)的有效衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生審查批件；（9）標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)樣張應(yīng)與實(shí)際產(chǎn)品標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)內(nèi)容相符合，保健食品的標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)應(yīng) 與保健食品批準(zhǔn)證書(shū)載明的內(nèi)容相一

4、致；（10）委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同： 產(chǎn)品系受委托加工的， 還應(yīng)提供委托加工單位的工商營(yíng) 業(yè)執(zhí)照及衛(wèi)生許可證復(fù)印件、 有效的委托加工合同（包括受委托方生產(chǎn)該產(chǎn)品的衛(wèi)生質(zhì)量控制要求、 生產(chǎn)種類(lèi)及數(shù)量、委托生產(chǎn)期限等條款） ；（ 11 ）生產(chǎn)設(shè)備：列清生產(chǎn)設(shè)備名稱(chēng)、設(shè)備型號(hào)及其設(shè)備數(shù)量；（ 12）產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)參照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)， 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)備案食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況單位名稱(chēng)地址法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主是否為有效期屆滿申請(qǐng)延續(xù)是否上級(jí)主管部門(mén)無(wú)，有（具體名稱(chēng)）從業(yè)人員數(shù)（）人聯(lián)系電話食品衛(wèi)生管理人員負(fù)責(zé)人姓名，人數(shù)人，專(zhuān)職人，兼職人檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)人姓名，人數(shù)人，專(zhuān)

5、職人，兼職人經(jīng)營(yíng)方式與范圍保健食品生產(chǎn)劑型固體，液體，特殊，酒類(lèi)片劑，膠囊劑，丸劑，顆粒劑，散劑，口服液，糖漿液，飲料，益生菌，其他（）凈化車(chē) 間級(jí)別三十萬(wàn)級(jí)，十萬(wàn)級(jí)，其他（）自行生產(chǎn)：（具體品種）委托加工：（具體品種）其他食品具體品種食品衛(wèi)生責(zé)任承諾書(shū)上海市食品藥品監(jiān)督管理局 :本申請(qǐng)人申請(qǐng)食品衛(wèi)生許可證，對(duì)于食品藥品監(jiān)管部門(mén)告知的內(nèi)容已清楚、全 面了解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督管理，并鄭重作出 如下承諾：1、在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，自覺(jué)遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性 文件以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求。2、建立健全法定代表人責(zé)任制，實(shí)施食品衛(wèi)生

6、管理員制度，實(shí)行從業(yè)人員培訓(xùn) 上崗制度。3、取得食品衛(wèi)生許可證后必須根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事相關(guān)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不 擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式和擴(kuò)大食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍，不得擅自改動(dòng)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng) 場(chǎng)所布局，不得擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的用途。4、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法等法律、法規(guī)、規(guī)章 和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生許可證許可條件。食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備不用于生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)非食品。5、建立健全品質(zhì)管理機(jī)構(gòu)，未經(jīng)檢驗(yàn)的產(chǎn)品或者產(chǎn)品檢驗(yàn)不合格者不出廠銷(xiāo)售 本申請(qǐng)人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求，本申請(qǐng)人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。承諾人（

7、簽章）承諾日期：年生產(chǎn)場(chǎng)地面積及主要衛(wèi)生設(shè)施類(lèi)別名稱(chēng)間數(shù)面積(m2)名稱(chēng)間數(shù)面積(m2)原材料倉(cāng)庫(kù)潔具清洗間成品倉(cāng)庫(kù)潔具存放間生檢驗(yàn)室工器具清洗間更衣室工器具存放間產(chǎn)原料前處理間洗衣房稱(chēng)量配料間區(qū)生產(chǎn)車(chē)間貯存間合一般生產(chǎn)區(qū)包裝車(chē)間計(jì)潔凈生產(chǎn)區(qū)緩沖間總計(jì)主要設(shè)備設(shè)施所 附 資 料：1、法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）相關(guān)證明、委托代理人資格證明；2、食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所和設(shè)備布局、生產(chǎn)工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；3、新建、改建、擴(kuò)建工程的預(yù)防性衛(wèi)生審核資料；4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合法使用的有關(guān)證明；5、應(yīng)當(dāng) 提供下列資料：產(chǎn)品原料配方；產(chǎn)品包裝形式；產(chǎn)品工藝流程；標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)樣張；生產(chǎn)加工設(shè)備設(shè)施資料；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同復(fù)印件；衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告；保健食品生產(chǎn)者還需提供： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局保健食品批準(zhǔn)證書(shū)； 穩(wěn)定性評(píng)價(jià)報(bào)告； 毒理性安全性評(píng)價(jià)報(bào)告； 功能學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告； 功效成分鑒定報(bào)告； 生產(chǎn)車(chē)間空氣潔凈度凈化車(chē)間評(píng)價(jià)報(bào)告； GMP 審查結(jié)果報(bào)告； 根據(jù)有關(guān)規(guī)定或產(chǎn)品特性應(yīng)提供的其他資料。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。本申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交 的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之 處，本單位愿負(fù)相