肺動脈高壓診治中

1、肺動脈高壓診治中國共識,江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 周裔忠,肺動脈高壓(pah) ： 肺血管阻力進行性增加 右心衰竭 2003年who 2004年accp（美國胸科醫(yī)師學(xué)院）、esc 問題： 診斷術(shù)語混亂、 缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、 缺乏統(tǒng)一的治療方案、 缺乏對pah新藥的認(rèn)識，濫用ccb、前列腺素e。,本專家共識的特點： 充分尊重who、 accp、 esc指南精神 密些結(jié)合我國實際情況 簡單實用、臨床操作性強,專用術(shù)語說明,肺循環(huán)高壓（pulmonary hypertension） 肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension） 特發(fā)性肺動脈高壓 (idiopat

2、hic pulmonary arterial hypertension),肺循環(huán)高壓: 整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。 包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。 肺動脈高壓：肺動脈壓力 ,而肺靜脈壓力正常。 （動脈型肺動脈高壓） 特發(fā)性肺動脈高壓：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。,肺循環(huán)高壓診斷分類：,1998年前： 原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓； 1998年法國evian： 2003年威尼斯會議：,2003年威尼斯會議肺循環(huán)高壓臨床診斷分類,1.肺動脈高壓：1.1特發(fā)性肺動脈高壓 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1.2家族性肺動脈高壓1.3相關(guān)因素

3、所致 1.3.1：膠原性疾病 1.3.2 分流性先天性心內(nèi)畸形 1.3.3 門靜脈高壓 1.3.4 hiv感染 1.3.5 藥物/毒性物質(zhì) 1.3.6 其他（i型糖原過多、甲狀腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4 因肺靜脈、毛細(xì)血管病變導(dǎo)致 1.4.1 肺靜脈閉塞 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤,2. 左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高壓 2.1 主要累及左房、左室疾病 2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病 3. 與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺循環(huán)高壓 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良 4. 慢性血栓/栓塞性肺循

4、環(huán)高壓 4.1 血栓栓塞近、遠(yuǎn)端肺動脈 4.2 遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等） 5. 混合性肺循環(huán)高壓 類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎）,中國專家共識建議：,1. 我國應(yīng)該遵守威尼斯世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓專題會議對肺循環(huán)高壓診斷分類原則； 2. 明確患者的具體診斷分類，廢棄使用“原發(fā)性肺動脈高壓”、“無法解釋的肺動脈高壓”、“繼發(fā)性肺動脈高壓”等名詞。,診 斷：,1.病史：癥 狀、危險因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。 2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、p2亢進。 3.實驗室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、 肺功能、

5、睡眠監(jiān)測、胸部ct、肺動脈造影。 4.功能評價：6分鐘步行距離試驗、who肺動脈高壓功能評級。 思 路：懷疑 確診 歸類 評價.,癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。 既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。 個人史：是否接觸危險因素（hiv感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）。 婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。 家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。,診斷-1 病史：,診斷-2 體格檢查：,體征多與右心衰有關(guān)； 與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價值： 上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾

6、森曼格綜合征；單獨下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動脈導(dǎo)管未閉； 鼻 、體表毛細(xì)血管擴張：遺傳性毛細(xì)血管擴張征； 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病。,診斷-3 實驗室檢查 心電圖：,心電圖無法確診肺動脈高壓； 主要變化：電軸右偏、i導(dǎo)出現(xiàn)s波、右室肥厚高電壓； 主要評估預(yù)后：ii導(dǎo)的p波0.25mv，死亡率升高2.8倍；iii導(dǎo)的p波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。,診斷-3 實驗室檢查胸片：,對診斷和評價肺動脈高壓不如心電圖； 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等； 主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴張，伴外周血管稀疏。,診斷-3 實驗室檢查超聲心動圖：,是篩選肺動脈高壓最重

7、要的無創(chuàng)方法； 目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：40mmhg； 有些患者只有在運動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應(yīng)進行運動負(fù)荷超聲心動圖檢查； 超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。,診斷-3 實驗室檢查右心導(dǎo)管檢查：,是確診pah的金標(biāo)準(zhǔn)：靜息mpap25 mmhg，運 動mpap30 mmhg； 是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段； 診斷肺動脈高壓時，肺毛細(xì)血管嵌頓壓15 mmhg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查； 右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：hr和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈

8、收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。,診斷-3 實驗室檢查胸部ct檢查：,了解有無肺間質(zhì)病變及程度； 肺及胸腔有無占位； 肺血管有無占位； 主肺動脈及左右肺動脈淋巴結(jié)有無擠壓。,診斷-3 實驗室檢查肺功能檢查：,所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查， 了解有無各種通氣障礙。,診斷-3 實驗室檢查睡眠監(jiān)測：,約15的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進行睡眠監(jiān)測。,臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)； 臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動脈

9、造影，以指導(dǎo)手術(shù)； 臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。,診斷-3 實驗室檢查肺動脈造影：,診斷-4 功能評價 六分鐘步行距離試驗：,是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法； 推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗； 在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。,6 分鐘步行試驗方法（6wmt）： 在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。患者在期間往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗

10、或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。 1級：小于300米； 2級：300-374.9米； 3級：375- 449.5米； 4級：大于450米。 （ 3-4級接近正?；蜻_(dá)到正常）,6 wmt 332m，ipah患者的生存率顯著降低； 6 wmt 每增加50m，患者死亡的風(fēng)險降低18； 運動時動脈血氧飽和度下降超過10時，患者死亡風(fēng)險增加2.9倍。,診斷-4 功能評價 who肺動脈高壓功能評級：,分 級 描 述 i 級： 體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等. ii 級： 體力活動輕度受限 ，休息時無不適，但日常體力 活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等. iii 級： 體力活動明顯受限，休

11、息時無不適，但日常輕 微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等. iv 級： 不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時 可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.,治療：,1、基本治療: 2、傳統(tǒng)治療： 3、肺血管擴張劑治療： 4、手術(shù)治療： 5、基因治療：,治療 - 1 基本治療：,主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素治療: 低氧：吸氧； 阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓⒎蝿用}內(nèi)膜剝離;,治療 2 傳統(tǒng)治療：,主要針對右心功能不全、肺動脈原位血栓； 氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度91%，余無此限制。 地高辛：心排血量

12、4l/min或心臟指數(shù)2.5l/min/m2是絕對指征，右室明顯擴張、基礎(chǔ)心率100次/分、心室率偏快的房顫。 利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。 華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使inr在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，inr維持在2.0-3.0； 多巴胺：是重度右心衰（心功iv級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。,鈣離子拮抗試劑 前列環(huán)素類藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 5型磷酸二只酯酶抑制劑 no 聯(lián)合治療,治療 3 肺血管擴張劑：,鈣離子潔抗拮抗劑：,只有急性血管擴張實驗陽性才能用cc

13、b； 不到1%的肺動脈高壓患者對ccb敏感； 對ccb敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者； 強烈建議： 對沒有作急性血管擴張實驗或血管擴張實 陰的患者應(yīng)禁止使用ccb； 對正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量 用，經(jīng)急性血管擴張實驗評價后再決定是否用。,急性血管擴張實驗陽性的患者選擇： 根據(jù)hr情況決定: hr快：非洛地平（心臟選擇性小/負(fù)性肌力弱），不選用氨氯地平；hr慢：地爾硫卓； 小劑量開始，數(shù)周達(dá)最大耐受量； 使用1年再次做急性血管擴張實驗，只有長期敏感者才能長期使用；,急性血管擴張實驗：,目前公認(rèn)的理想藥物是：靜脈應(yīng)用依前列醇或吸入一氧化氮，無上述藥物，可靜脈用腺苷。 依前列醇：2.5n

14、g/kg/min, 每10min增加一倍，直至10ng/kg/min； 依洛前列素（萬維它）：專用吸入裝置，觀察用藥后30min內(nèi)肺動脈壓力變化； 腺苷：50ug/kg/min，最大可達(dá)500ug/kg/min。,每-分鐘監(jiān)測一次血液動力學(xué)指標(biāo)，單出現(xiàn)下列一項時要終止實驗：體循環(huán)sbp 85mmhg或下降超過30%,心率增快100次/分或增加超過40%，hr65次/分并出現(xiàn)低血壓癥狀，發(fā)生不可耐受的反應(yīng)，肺動脈壓下降到目標(biāo)值，實驗藥物達(dá)最大劑量。,敏感性判斷： accp、esc 標(biāo)準(zhǔn)：mpap至少下降10mmhg,絕對值下降至35mmhg，伴心輸出量的增加或不變。 groves標(biāo)準(zhǔn)： mpap

15、至少下降10和肺血管阻力下降30。 ricciardi標(biāo)準(zhǔn)：mpap至少下降20或肺血管阻力下降20。 sitbon標(biāo)準(zhǔn)： mpap和肺血管阻力至少下降20。 我國標(biāo)準(zhǔn)：？,前列環(huán)素類藥物：,依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。 目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。,內(nèi)皮素受體拮抗劑：,目前國外有波生坦、塞塔生坦。 均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學(xué)指標(biāo)，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。 我國只有波生坦，在我國注冊的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動

16、脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。起始劑量62.5 mg bid，4 w后125 mg bid 維持。 使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。,治療 4 手術(shù)治療：,房間隔造口術(shù) 肺移植術(shù),房間隔造口術(shù)：,入選標(biāo)準(zhǔn)： 重度肺動脈高壓（肺動脈sbp70mmhg）患者充分內(nèi)科治療無效； 靜息下動脈血氧飽和度80%，紅細(xì)胞壓積35%，為確保術(shù)后足夠的血氧供應(yīng)； 患者及家屬同意該治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 已證實存在解剖上的房間交通； 右房壓20mmhg。,肺移植術(shù)：,單雙

17、側(cè)肺移植、活體肺葉移植、心肺移植在國外均有成功報道； 我國尚無肺移植治療肺動脈高壓的報道； 指征：充分內(nèi)科治療而無明顯療效。,美國和加拿大有成功報道； 距離臨床還有很遠(yuǎn)距離。,治療- 5 基因治療：,小 結(jié)：,1、肺循環(huán)高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身心健康疾?。幻绹鴑ih注冊登記結(jié)果表明：特發(fā)性肺動脈高壓年發(fā)病率1-2/百萬，法國注冊登記資料表明肺動脈高壓患病率15 /百萬； 、建議國內(nèi)廢除原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓、原因不明性肺動脈高壓的診斷名詞； 、建議患者到肺血管疾病?？浦行闹委煟欠窝懿I(yè)醫(yī)師在接診肺動脈高壓患者時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到附近的轉(zhuǎn)科醫(yī)師；,、建議患者首次入院時，明確首次出現(xiàn)癥狀、體征時間；完成6分鐘步行實驗，確立右心導(dǎo)管檢查在診斷pah、ipah中的價值，全面采納與國際接軌的肺循環(huán)高壓診斷分類方法； 、肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現(xiàn)不能用常見的心肺疾病解釋的癥狀時，要想到pah的可能，盡早做心臟超聲篩查； 、如超聲心動圖示三尖瓣返流速度 2.5m/s,或有右房室擴大的危險征象，或靜息估測肺動脈sbp30 mmhg要想到pah的可能,進一步行右心導(dǎo)管檢查;如估測的肺動脈sbp40 mmhg,基本能明確患者