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1、模板查房記錄病程記錄M主治醫(yī)師查房記錄 4.4。2 8:0今日隨曾祥千主治醫(yī)師查房,患者自訴:經(jīng)昨日給予補(bǔ)液治療后精神較前明顯好轉(zhuǎn),上腹部仍有灼燒感,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,小便可,未解大便,查體:T369,P2次分,R1次/分,B 10/7mg,慢性重病容,體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳,自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官正常,雙眼瞼無水腫,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物流出,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,雙肺聽診呼吸音清晰,未聞
2、及干濕啰音,心率72次分,律齊,無雜音,腹平軟,劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎(),腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫,脊柱四肢無畸形,活動可,生理反射存在,病理反射未引出。曾祥千醫(yī)師仔細(xì)查看病人后提示:()患者飲食方面應(yīng)該給予清淡易消化高營養(yǎng)飲食,少量多餐,(2)治療方面應(yīng)該繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療,遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)生:2013.42 :30今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適、進(jìn)食后感腹脹明顯,偶有惡心感、無嘔吐,雙下肢行走無力,無發(fā)熱、氣促及腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳、睡眠可、食欲差,乏力、小便量少,大便尚可,查體:T36。6 70次分,R18次/分,P
3、/68mmHg體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,精神欠佳,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,雙肺部聽診支氣呼吸音清晰,無羅音,心率70次/分,律齊,無雜音,腹平軟,腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊,腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷性水腫,今日繼續(xù)同前治療。 . 醫(yī)生:2013。.28 8:3 今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適,多于進(jìn)食后明顯,無惡心、嘔吐,雙下肢行走無力,無發(fā)熱、咳嗽、氣促及腹瀉等表現(xiàn),精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差,乏力、二便尚可,查體:36.6 P7次/分,R18次/分,B10/70mmH體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,精神欠佳
4、,瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,雙肺部聽診支氣呼吸音清晰,無羅音,心率7次分,律齊,無雜音,腹平軟,腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊,腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷性水腫,今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療. . 醫(yī)生:213.5. 8:30今日查房,患者自訴:上腹部仍有灼燒樣痛,偶有惡心感、無嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,二便尚可,查體:6.6,71次分,R次/分,BP9462mhg,慢性重病容,體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常
5、,營養(yǎng)欠佳,.自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物流出,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,雙肺聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心率7次/分,律齊,無雜音,腹平軟,劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎(),腸鳴音正常.雙下肢中度水腫,脊柱四肢無畸形,活動可,生理反射存在,病理反射未引出。今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。. 醫(yī)生:213。4 8:今日查房患者自訴:上腹部仍有灼燒樣不適,無惡心、嘔吐感,無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,二便尚可,查體:T36.6,P72次分,R17次/分,BP 94/60mmhg,慢性重病容,體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳,.自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,雙肺聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心率2次/分,律
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