模板查房記錄病程記錄M（精選課件)

1、模板查房記錄病程記錄M主治醫(yī)師查房記錄 4.4。2 8:0今日隨曾祥千主治醫(yī)師查房,患者自訴:經(jīng)昨日給予補(bǔ)液治療后精神較前明顯好轉(zhuǎn)，上腹部仍有灼燒感，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查體：T369，P2次分，R1次/分，B 10/7mg,慢性重病容,體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳，自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官正常，雙眼瞼無水腫,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物流出,口唇蒼白，咽不紅,扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺聽診呼吸音清晰,未聞

2、及干濕啰音，心率72次分，律齊，無雜音，腹平軟,劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫及，雙腎（）,腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫，脊柱四肢無畸形,活動可，生理反射存在,病理反射未引出。曾祥千醫(yī)師仔細(xì)查看病人后提示:（)患者飲食方面應(yīng)該給予清淡易消化高營養(yǎng)飲食，少量多餐,（2）治療方面應(yīng)該繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)生:2013.42 ：30今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適、進(jìn)食后感腹脹明顯，偶有惡心感、無嘔吐,雙下肢行走無力,無發(fā)熱、氣促及腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查體:T36。6 70次分,R18次/分，P

3、/68mmHg體質(zhì)消瘦，重度貧血貌,精神欠佳，雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏，口唇蒼白，咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大，雙肺部聽診支氣呼吸音清晰，無羅音，心率70次/分,律齊，無雜音，腹平軟，腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊，腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷性水腫,今日繼續(xù)同前治療。 . 醫(yī)生：2013。.28 8：3 今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適，多于進(jìn)食后明顯，無惡心、嘔吐，雙下肢行走無力，無發(fā)熱、咳嗽、氣促及腹瀉等表現(xiàn)，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查體：36.6 P7次/分,R18次/分,B10/70mmH體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，精神欠佳

4、，瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇蒼白,咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟,氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺部聽診支氣呼吸音清晰，無羅音，心率7次分，律齊，無雜音,腹平軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊,腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫,今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療. . 醫(yī)生：213.5. 8：30今日查房，患者自訴：上腹部仍有灼燒樣痛,偶有惡心感、無嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳,睡眠可，食欲欠佳,二便尚可,查體：6.6,71次分，R次/分，BP9462mhg，慢性重病容，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌,面色蒼白，發(fā)育正常

5、，營養(yǎng)欠佳,.自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物流出，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大,雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率7次/分，律齊，無雜音,腹平軟，劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫及，雙腎（），腸鳴音正常.雙下肢中度水腫,脊柱四肢無畸形,活動可,生理反射存在，病理反射未引出。今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。. 醫(yī)生:213。4 8:今日查房患者自訴：上腹部仍有灼燒樣不適,無惡心、嘔吐感，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳，二便尚可，查體：T36.6,P72次分，R17次/分，BP 94/60mmhg，慢性重病容,體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，面色蒼白，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，.自動體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染，雙眼瞼無水腫,瞼粘膜蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率2次/分,律