護理會診和疑難病例討論書寫要求和質(zhì)量評價_第1頁
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文檔簡介

1、護理會診及疑難病例討論 書寫基本要求及質(zhì)量評價,教學目標,掌握開展護理疑難病例討論會診的 目的和臨床意義、種類、應用范圍、請會診流程、會診人員資質(zhì)要求、討論會診實施應注意的問題、討論會診現(xiàn)場程序、討論會診記錄、討論會診質(zhì)量評價。,一、我院護理會診及疑難病例討論現(xiàn)狀,1、各級護理人員對護理會診的意義認識不夠,臨床護士對護理會診的職責、對所設(shè)護理專家的范圍和職能了解不夠,當患者需要會診或討論時,不能及時申請會診和討論。 2、討論形式不符,有的是搶救記錄,有的是討論醫(yī)療。 3、無討論疑難點和討論目的。 4、會診記錄不規(guī)范。 5、會診和討論病例選擇不合適。,二、開展護理疑難病例討論會診的背景,隨著護理

2、學科的不斷發(fā)展和整體護理模式的推廣,護理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前,綜合性醫(yī)院大多分科較細,住院病人的平均年齡和危重度增加,合并癥增多,當病人出現(xiàn)非本??频膯栴},或應用非本專科藥物、儀器設(shè)備,或開展新手術(shù)、新療法時,護理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的準則,應推行護理專家會診制度,從而適應護理學科發(fā)展需要。,三、開展護理疑難病例討論會診的目的,1、加強院間、科間協(xié)作。 2、協(xié)助解決疑難問題,提高護理質(zhì)量。 從而減輕了病人痛苦,縮短其治愈時 間,降低醫(yī)療費用,使病人受益。,四、開展護理疑難病例討論會診的臨床意義,1.提高護理資源利用率,達到資源共享目的。 2.強化護

3、理技術(shù)合作,解決疑難護理問題。 3.促進學術(shù)交流,保證新業(yè)務、新技術(shù)的推廣應用。 4.提高了護理質(zhì)量,讓病人直接受益。 5.促進了護理人才的發(fā)展,體現(xiàn)了護理專業(yè)的價值。,五、護理疑難病例討論會診的種類,1、科間護理會診:由申請會診病區(qū)提出,責任護士/護士長填寫護理會診申請單, 經(jīng)護士長簽字后送至應邀科室。一般會診應在24小時內(nèi)完成;急會診應在10分鐘內(nèi)到達,并將會診意見和建議記錄在護理會診單上。,五、護理疑難病例討論會診的種類,2、院內(nèi)護理會診:疑難病例或病情需要多科會診討論時,病區(qū)護士長填寫護理會診申請單上報護理部,由護理部組織進行會診,通知有關(guān)病區(qū),選派具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的人員參加。會

4、診由護理部主任主持,責任護士匯報病歷并做好相關(guān)記錄。,五、護理疑難病例討論會診的種類,3、院外護理會診:疑難或病情需要院外專家進行護理會診時,病區(qū)護士長報護理部,由護理部確定并聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院選派專家進行會診。會診時,由護理部主任主持,責任護士匯報病歷并做好相關(guān)記錄。 4、遠程護理會診:科室申請,護理部聯(lián)系。,六、護理疑難病例討論會診應用范圍,1、疑難危重癥病人的護理、急救病人的搶救配合與護理。 2、新技術(shù)、新儀器的操作和應用:如呼吸機的管理、未開展的各類動靜脈穿刺、透析技術(shù)的應用及各種移植的護理、未使用的各種導管、各種傷口的護理、頑固壓瘡、燙傷、口腔疾患、造口等。 3、大手術(shù)病人、新開展手術(shù)術(shù)前

5、討論。 4、科室未收治過的個案病例。 5、有本專科疾病同時合并其他??萍膊⌒枰懻?七、護理疑難病例請會診流程,護士長發(fā)現(xiàn)科室有疑難病例或需要討論的病歷 填寫護理會診單,會診單上注明希望請哪些部門 哪些人,需要討論的疑難點或問題 送會診單到護理部 護理部評估后通知相關(guān)部門、相關(guān)人員 和討論時間、地點,提前準備 組織討論,八、護理疑難病例討論會診人員資質(zhì)要求,邀請參加護理會診人員資質(zhì)要求:一般由??谱o士、主管護師及以上人員或高級責任護士組成??剖胰w護士可以參與聽討論會診。,九、護理疑難病例討論會診實施應注意的問題,1、科室根據(jù)存在問題提出申請,非緊急情況啟用書面申請,緊急情況電話邀請會診。 2

6、、受邀科室接到會診申請后,根據(jù)內(nèi)容選派人員進行護理會診,遇緊急情況時會診人員10分鐘到達病房,一般情況24小時內(nèi)完成。 3、遇到特殊情況,如存在護理糾紛隱患的會診,申請科室護士長應與會診人員提前交流溝通,杜絕糾紛的發(fā)生。 4、明確會診的目的(??谱o理指導、專科護理效果確認)。,九、護理疑難病例討論會診實施應注意的問題,5、與本科室的護理人員的溝通。做好會診前的充分準備,責任護士要詳細介紹病人有關(guān)情況,參加會診人員要仔細檢查、正確評估病人,認真討論。 6、會診的場地與要講明的內(nèi)容(床邊與患者溝通、指導,辦公室探討工作不足與方法改進)。 7、申請病區(qū)應認真填寫護理會診申請單,需把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果,會診目的要求等簡明扼要的寫出,以便會診者參考。 8、確認會診的效果。,十、護理疑難病例討論會診現(xiàn)場程序,1、主持人簡要發(fā)言,明確要討論會診的目的。 2、請責任護士或護士長匯報病史。 3、會診專家針對會診的目的積極討論發(fā)言。 4、提出會診申請的科室對疑問部分可以提問。 5、發(fā)生異議時,主持人決定會診意見和護理方案。 6、最后主持人進行總結(jié),強調(diào)落實會診指導措施 。 7、記錄人整理會診討論過程,宋體,小四號字,1.5倍行距保存電子文檔,科室、護理部各一份。會診意見由主

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