亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治

1、 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治一、 概況：感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重的心臟疾患發(fā)病率：6-11.6/10萬1近年來ie的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)新的變化，“現(xiàn)代ie”的“變化著的面孔”，歸結(jié)如下：1. 平均年齡增大。2. 男/女之比增加3. 典型體征如經(jīng)典的osler結(jié)節(jié)，杵狀指，脾腫大roth點(diǎn)減少。4. 鏈球菌感染減少，葡萄球菌感染增加5. 藥物注射感染增加6. 人工瓣膜感染增加7. hiv感染與ie共同感染增加二、 易感人群 ie臨床特征和流行病學(xué)的改變不能被微生物毒性因子的改變來解釋，相反而是由于易感人群的變化。風(fēng)心?。╮hd）患病率穩(wěn)步下降，先天性心臟病存活時(shí)間延長及矯正手術(shù)增加，靜脈注射毒品者

2、增加。 一部分病甚至在他們不知道自已有心臟病而患ie。 主要見于急性心內(nèi)膜炎（abe），小于2歲兒童和濫用毒品者。大部分患ie病人都有心臟病基礎(chǔ)。 二尖瓣脫垂（mvp）合并有二尖瓣返流時(shí)，患ie的危險(xiǎn)性增加5-8倍，mvp占ie病因比例為15-30%。雖然mvp常見，但ie相對(duì)罕見。 ie可出殃在各個(gè)年齡組，但在兒童相對(duì)少見，在嬰幼兒罕見。ie出現(xiàn)在有心臟病兒童幼兒和兒童，且常常是侵入性的病原菌。 表1 各種心臟損害估計(jì)ie的危險(xiǎn)度 高 危 中 危 低 危 人工瓣膜以前患ie紫鉗型先心主動(dòng)脈瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全二漏+二窄動(dòng)脈導(dǎo)管未閉vsd主動(dòng)脈縮窄mvp并mims三尖瓣疾患肺動(dòng)脈瓣疾患不對(duì)稱室

3、間隔肥厚非瓣膜心內(nèi)人工植入體老年瓣膜退行性變達(dá)右房的測(cè)壓或高營養(yǎng)管不伴mi的mvpasd主動(dòng)脈斑塊冠心病心臟起搏器外科心臟矯正術(shù)后（無人工植入體，6個(gè)月梅毒性主動(dòng)脈炎三、病原體 對(duì)于正常瓣膜，鏈球菌和萄萄球菌共占80%以上的ie病原體，對(duì)比之下表皮葡萄球菌，腸桿菌和真菌不常見，而靜脈用毒品者和人工瓣膜者由這些細(xì)菌感染更多見。必須強(qiáng)調(diào)的是一引起心內(nèi)膜炎的病原體在不同國家和不同醫(yī)療中心變化很大。鏈球菌 鏈球菌比任何其他細(xì)菌引起心內(nèi)膜炎者多，-溶血和溶血性鏈球菌占這些病例的大部分，下列菌種是經(jīng)常引致sbe，如血液鏈球菌（s.sunguis）、緩癥鏈球菌（s.mitis）(s.dralis)、（s.g

4、ordomi）。許多其他屬鏈球菌偶爾也引起sbe，如星群鏈球菌，（s. milleri group），咽峽炎鏈球菌（s.anginosus）、mg鏈球菌（intermedius）和星群咽峽炎鏈球菌（s.constellatus）。少數(shù)菌株生長需要補(bǔ)充l-cysteine（l-半胱氨酸）或pyridoxine，這些菌株更難從血液分離，似乎較溶血性鏈球菌更難甲抗生素根除。d族鏈球菌是下一個(gè)常見由鏈球菌引致sbe的菌種。非腸道d族鏈球菌如牛鏈球菌（s. bovis）占了大約1/5鏈球菌感染病例。胃腸道損害尤其結(jié)腸息肉和癌癥，是經(jīng)常發(fā)生菌血癥和sbe，對(duì)結(jié)腸癌患者，不管是否有臨床癥狀，均應(yīng)從血培養(yǎng)中捕

5、捉種菌株作隨訪檢查。糞鏈球菌（s. fuecalis）約占10%的鏈球菌感染病例，此類細(xì)菌以往感染多見于“婦女和老人”，主要見于生殖道和泌尿道感染，老人前列脈疾患?，F(xiàn)在也見于濫用藥品者。該類菌對(duì)抗生素耐藥多見，為治療的難點(diǎn)。葡萄球菌溶血性葡萄菌（staph,aureus）是引起急性心內(nèi)膜炎（abe）的主要原因，在靜脈注射毒品者該菌占顯著性的病原菌，并且經(jīng)常引起人工瓣膜炎（pve）。表皮葡萄球菌（staph epidermidis）較少引起原生瓣膜炎，常常與頑固性亞急性或急性心內(nèi)膜炎有關(guān)，也是pve常見原因。hacek細(xì)菌組，革蘭氏陰性細(xì)菌僅占正常瓣膜感染很小部份，約占5-9%，它們主要由副流感

6、嗜血桿菌（haemophilus parainfluenzae）、伴放線桿菌（actinobacillus actinomycetemcomitans）、人類心桿菌（cardiobacterium hominus）、刻蝕艾肯匯菌（eirenella corrodens），金氏金氏菌（kingella kingii）組成。曾有研究表明，hacek細(xì)菌組為生長緩慢，需要特殊營養(yǎng)的革蘭氏陰性細(xì)菌。因此，臨床上作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)較難獲得陽性結(jié)果。新近有作者認(rèn)為此組細(xì)菌是-內(nèi)酰胺酶的制造者。其他致病菌淋球菌也可引起急性心內(nèi)膜炎，但自青霉素問世以來已十分罕見。真菌為白色念珠菌屬，組織胞泉菌漿和曲霉菌屬所致

7、的心內(nèi)膜，但并不常見，主要見于長期應(yīng)用大量抗生素或激素治療，或體質(zhì)極度衰弱患者，也可見于心臟手術(shù)，尤其pve和靜脈濫用藥物成癮者。厭氧菌或混合菌感染所致的心內(nèi)膜炎極為罕見，其發(fā)生率1%，如產(chǎn)鹼費(fèi)氏球菌（veillonella alealescens）和rochalimaea henselae感染，它們都是革蘭氏陰性菌，但前者為厭氧菌，后者為桿菌。偶而，ie也可由螺旋體或立克次氏體引起。感染途徑正常人血流中偶有來自口腔、鼻咽部或其他部位侵入的少量細(xì)菌，但隨時(shí)都會(huì)被殺滅。在宿主機(jī)體防御機(jī)能低下時(shí)，各種細(xì)菌可在峽炎。上呼吸道感染，口腔感染或各種牙科操作、扁桃體炎或扁桃體摘除術(shù)后及前列腺切除、膀胱鏡檢

8、查、子宮內(nèi)按置避孕器，流產(chǎn)或分娩等手術(shù)或器械操作時(shí)侵入血流，定居于損害或異常的心瓣膜或靠近于先天性解劑缺陷區(qū)域的心內(nèi)膜和內(nèi)皮，引起ie或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。乙狀結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸也可引起心內(nèi)膜炎。目前藥物成癮者發(fā)生心內(nèi)膜炎并不少見，這主要與經(jīng)常使用細(xì)菌污染和未經(jīng)消毒注射器和針頭有關(guān)。有些病人隨著肺炎、皮膚感染或皮膚手術(shù)切口，甚至用力刷牙或咀嚼硬糖后的細(xì)菌入侵，或在胃腸道器械檢查后均可引起ie。易患疾病ie通常發(fā)生于既往有心臟瓣膜異常的病人。而目前美國主要為各種類型的先天性心臟病和二尖瓣脫垂。1 風(fēng)濕性心瓣膜病約40-60%的ie病人可存在于各種心瓣膜病變。受累的瓣膜的二尖瓣為最多見，其次為主動(dòng)脈瓣。在所

9、有的風(fēng)心病患者中，發(fā)生在右側(cè)心臟的ie10%，常侵犯三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣受累較少見。在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的病變中，又以關(guān)閉不全者較易發(fā)生ie。2 先天性心臟病 約10%的ie病人存在各種先天性心臟病通常以室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最為常見，其次為主動(dòng)脈縮窄，法樂氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄和二葉主動(dòng)脈瓣。繼發(fā)孔型房間隔缺損很少會(huì)發(fā)生ie。3 人工心瓣膜置換術(shù)后 ie發(fā)生于各種人工心瓣膜置換術(shù)后的病人并不少見。其發(fā)生率一般為2-4%。多瓣膜置換要比單瓣膜置換有較高發(fā)生ie的危險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)理 ie常發(fā)生于風(fēng)心病、先心病和心臟瓣膜置換術(shù)后的病人中，此時(shí)血液從高壓的心腔或管腔流入低壓的腔或管腔，使心室舒張期存在壓力階

10、差或心瓣膜口存在返流，容易形成渦流，為血循環(huán)中的細(xì)菌、血小板和纖維旦白粘附到心瓣膜創(chuàng)造了有利條件。當(dāng)含有膠原纖維的心內(nèi)膜下結(jié)締組織剝脫內(nèi)皮時(shí)，血小板就聚集于這些部位。鏡下可見變性的血小板束與纖維蛋白絲條聚集在一起，伴有少量其他細(xì)胞，有時(shí)這些贅生物可被纖維旦白沉淀而穩(wěn)定，且生長為結(jié)節(jié)狀非細(xì)菌性贅生物，稱為nbte，nbte是不規(guī)則、易破碎、大小不一的白色或褐色塊，通常沿心瓣膜接觸關(guān)閉線分布。贅生物可以小到檢查時(shí)容易遺漏，但常常是略大一點(diǎn)的，由于附著點(diǎn)無炎癥反應(yīng)，所以尸解時(shí)nbte贅生物常常較易取下，此時(shí)心瓣膜表面看上去仍為正常。這些較易分離的贅生物常可引起栓塞，使外周動(dòng)脈閉塞及心肌、脾、腎、腦、

11、腸及四肢栓塞。當(dāng)血流循環(huán)中的細(xì)菌聚集在nbte時(shí)，就會(huì)引起ie。確定哪些細(xì)菌最有可能引起心內(nèi)膜炎，主要取決于以下二個(gè)因素血液循環(huán)中所發(fā)現(xiàn)細(xì)菌頻率；細(xì)菌粘附于纖維旦白和血小板栓子的能力。草綠色鏈球菌常?？蓮目谇贿M(jìn)入血液，且容易粘附在血小板和纖維素上，因此，這些細(xì)菌應(yīng)是sbe的主要致病菌。相反，大腸桿菌雖然常能引起菌血癥，但由于它的粘附能力弱，所以極少引起ie。 表 正常心臟瓣膜和心瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎的微生物學(xué)病因正常瓣膜（%）非藥物成癮者 置換瓣膜（%） 早 期 晚 期鏈球菌腸球菌葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌真菌血培養(yǎng)陰性50-7010259010115-105-1090%

12、，特異性與tte相似，均為80-90%。但與tte相比，tee更容易發(fā)現(xiàn)贅生物以外的心內(nèi)損害，如瓣葉穿孔、瓣環(huán)和人工瓣周圍形成的膿腫或瘺管，其次為瓣葉憩室、腱索破裂，valsava動(dòng)脈瘤和轉(zhuǎn)移性贅生物等并發(fā)癥。據(jù)臨床大量資料證明，tee檢測(cè)ie并發(fā)癥的心內(nèi)損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于tte，且認(rèn)為贅生物的大小與ie的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。tee是一種創(chuàng)傷性檢查，不應(yīng)作為常規(guī)使用，只有在tte難以明確診斷或懷疑合并贅生物以外的心內(nèi)損害時(shí)才顯得十分有價(jià)值。tte對(duì)診斷ie有價(jià)值的表現(xiàn)主要為贅生物，瓣膜穿孔，瓣環(huán)或人工瓣膜周圍膿腫，新出現(xiàn)的返流等。但超聲診斷亦有其局限性：可能把瓣膜鈣化、增厚、瓣葉或腱索斷裂看成是贅生物；

13、不易判別病灶是否為活動(dòng)性感染，尤其復(fù)發(fā)者；與無菌性血栓性心內(nèi)膜炎不易鑒別；超聲結(jié)果正常不能除外ie。同位素掃描：同位素67鎵掃描可顯示感染灶。近來報(bào)道用99m锝標(biāo)記的抗nca-95抗粒細(xì)胞抗體能在ie感染灶中濃聚，可作為超聲心動(dòng)圖的輔助診斷手段，提高ie的診斷率。多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reuction pcr）目前pcr是鑒別血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎的唯一方法。據(jù)報(bào)告，應(yīng)用pcr技術(shù)能識(shí)別由rochalimaca henselae所致的心內(nèi)膜炎。診斷與鑒別診斷陽性血培養(yǎng)對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值，因此，凡有ie的常見臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、心臟雜音、貧血、血尿、脾腫大，白細(xì)胞增多和伴

14、或不伴有栓塞現(xiàn)象的病人，出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性，則可確診為本病。ie確定的診斷是非常困難的，在臨床實(shí)踐過程中，懷疑ie診斷的機(jī)會(huì)總是多于確診的機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)的癥狀和體征可能是高度變化和與其他可能診斷的疾病所共有的表象。與風(fēng)濕熱修改的jones標(biāo)準(zhǔn)類似，但duke標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)特異性優(yōu)于敏感性。 表 感染性心內(nèi)膜炎確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)陽性血培養(yǎng)從二個(gè)不同血培養(yǎng)出相同的感染性心內(nèi)膜的典型微生物如常見溶血性鏈球菌，牛鏈球菌、hacek組或溶血性葡萄球菌、或腸球菌。在缺乏原發(fā)灶或持續(xù)存在陽性血培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)現(xiàn)一種微生物存在，而該微生物血培養(yǎng)抽血時(shí)間超過12小時(shí)或三次培養(yǎng)中的全部，或四次培養(yǎng)中3次血培養(yǎng)陽性，或更多培

15、養(yǎng)中的大部分陽性見第一次和最后一次最少相距1小時(shí)。心內(nèi)受損證據(jù) 陽性超聲發(fā)現(xiàn) 在瓣膜、瓣下結(jié)構(gòu)、流出道、植入人工體上存在搖動(dòng)的團(tuán)塊。 膿腫 人工瓣膜新的部分裂開，或新的瓣膜返流（返流增加或以前沒有返流而出現(xiàn)新的返 流者） 次要標(biāo)準(zhǔn) 原有心臟病基礎(chǔ)，或有靜脈藥物注射史 發(fā)熱38c（100. 4f） 血管現(xiàn)象：主要的動(dòng)脈栓塞，無菌性的肺動(dòng)脈梗塞，霉菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血janeway點(diǎn) 免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，oslers結(jié)節(jié)，roth點(diǎn)，類風(fēng)濕因子。 微生物學(xué)證據(jù)：陽性培養(yǎng)但不適合前述的主要標(biāo)準(zhǔn)或有活動(dòng)性感染的血清學(xué)證據(jù)。 超聲心動(dòng)圖：有心內(nèi)膜炎的存在但不適合前述主要標(biāo)準(zhǔn)。 診斷心內(nèi)膜炎的

16、標(biāo)準(zhǔn) 確診心內(nèi)膜炎病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：培養(yǎng)顯示或在贅生物內(nèi)組織學(xué)，或在栓塞的一個(gè)贅生物，或在心內(nèi)膿腫內(nèi)病理損害：贅生物或心內(nèi)膿腫存在，或由組織學(xué)顯示有活動(dòng)心內(nèi)膜表現(xiàn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)二個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) 可能心內(nèi)膜炎有臨床表現(xiàn)不過少于確診標(biāo)準(zhǔn)，但不能排除 排 除 對(duì)心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)被其他診斷確定 用骯生素治療4天或更少時(shí)間解決ie的臨床表現(xiàn) 外科治療沒有ie的病理證據(jù) 或抗生素治療4天或更少者尸解無提示病理學(xué)證據(jù)本病主要與復(fù)發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎相鑒別，因?yàn)樯鲜黾膊〉募∪夂凸趋腊Y狀有時(shí)可以完全相同，給診斷造成一定困難。ie主要以栓塞現(xiàn)象為特點(diǎn)，同時(shí)伴有發(fā)熱、

17、心臟雜音和血培養(yǎng)陽性等征象。而后者除均有各自的特殊表現(xiàn)和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)外，通常經(jīng)抗風(fēng)濕和糖皮質(zhì)激素治療后都可明顯好轉(zhuǎn)。治療一般治療，如存在心力衰竭需臥床休息，限制體力活動(dòng)，選用適當(dāng)?shù)乃幬锟刂菩乃サ陌l(fā)作。對(duì)高熱和頭痛也應(yīng)作對(duì)癥處理。總的原則最適的治療目的是盡可能根除感染微生物，必要時(shí)手術(shù)治療和治療并發(fā)癥。因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎即使有良好的管理，仍然是很高的死亡率。重要的是治療要足夠長以確保不再復(fù)發(fā)。另一方面有些ie病人很易治愈，不必要在醫(yī)院接受長而昂貴的治療，如果醫(yī)師基于一些過時(shí)的規(guī)則“心內(nèi)膜必須治療6周”，事實(shí)上，許多病人可以在2-4周內(nèi)治愈，而另一些病人則需6周或更長?？股剡x擇在抗生素治療以

18、前，盡可能獲得病原菌的藥敏結(jié)果。ie患者最重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，就是至少要在2次血培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)致病菌。大多數(shù)ie患者已患病數(shù)周，甚至有些長達(dá)1年之久，通常并不急需應(yīng)用抗生素。若未確定病原菌時(shí)，盲目或憑經(jīng)驗(yàn)治療，?？稍斐梢韵虏涣己蠊喊l(fā)生與治療不當(dāng)有關(guān)的醫(yī)源性并發(fā)癥；促發(fā)和（或）加重心力衰竭，使心瓣膜造成進(jìn)行性損害；增加感染復(fù)發(fā)的可能性；延長住院時(shí)間，增加費(fèi)用。相反，對(duì)確診或高度懷疑ie，和已確定病原菌的患者，就應(yīng)及時(shí)選用合適的抗生素治療。最后選用殺菌劑，而不是抑菌性抗生素。雖然這不是絕對(duì)規(guī)則，一些病人可用抑菌藥物如磺胺、四環(huán)素或氯霉素，但用這些藥物治療的結(jié)果不是很可靠。選用殺菌劑的理論基于宿主在贅

19、生物內(nèi)的防御機(jī)制不恰當(dāng)，相對(duì)少見吞噬細(xì)胞存在，受到菌落周圍覆蓋的纖維素層的阻礙，抗生素治療是在沒有吞噬細(xì)胞幫助下須根除病原菌，而病原菌多處于靜止期。1 對(duì)青霉素敏感的鏈球菌：對(duì)大多數(shù)草綠色鏈球菌或牛鏈球菌ie患者，可選用青霉素和慶大霉素治療，而對(duì)草蘭氏陰性桿菌感染者不需要用同等劑量的慶大霉素。上述兩藥合用具有協(xié)同作用，能有效地殺滅鏈球菌和葡萄球菌，但合用時(shí)慶大霉素所需的濃度較低?？烧{(diào)整到血濃度3ng/(l.h)并且有0.1 4小時(shí)一次，加上 治2g/日一次，適合菌必1. 0ug/ml一些 慶大霉素1.0mg/kg 治mic4g/ml,加上慶.-溶血鏈球菌， 每12小時(shí)一次iv 大霉素2.0mg

20、/kg一次/一些肺炎鏈球菌 或im僅用于頭二周 日等 2. 萬古霉素15mg/kg iv 4 適于對(duì)pg過敏者 q 12h對(duì)pg高度敏感的鏈球菌4周的治療可以獲得細(xì)菌殺滅達(dá)到98%以上?？紤]到應(yīng)用pg+氨基甙類短程治療（2周）可發(fā)揮協(xié)同殺菌效果，其經(jīng)驗(yàn)已逐漸積累，2周協(xié)同治療在有選擇的病例細(xì)菌治愈高達(dá)98%。近來在歐洲和南美經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)2周的治療，結(jié)合菌必治1次/日和奈替米星一次/日可以獲得相同于青霉素和氨基糖甙類分次治療的效果。2周治療適合于對(duì)pg高度敏感的溶血性鏈球菌或牛鏈球菌感染，且無并發(fā)癥和慶大霉素的毒副作用處于低度危險(xiǎn)的病人。2周短程治療不推薦有并發(fā)癥諸如心外感染灶和心肌膿腫。對(duì)于營養(yǎng)

21、性變異性鏈球菌感染，大部分權(quán)威建議參照腸球菌的治療方法。對(duì)于人工瓣膜和其他人工材料感染者，6周pg+至少2周慶大霉素治療是必需的。2腸球菌 單用pg或萬古霉素能抑制腸球菌，但不能殺滅。腸球菌性心內(nèi)膜炎的有效治療，需選用青霉素。氨芐青霉素或萬古霉素加氨基甙類抗生素，一般選用慶大霉素。腸球菌性心內(nèi)膜炎結(jié)局的一個(gè)重要因素，就是在有效抗生素治療之前感染的癥狀持續(xù)不退，如感染病狀持續(xù)超過3個(gè)月以上，其復(fù)發(fā)率和病死率要比小于3個(gè)月的病人明顯增高。癥狀持續(xù)小于3個(gè)月的病人可用青霉素或氨芐青霉素加慶大霉素治療，其療效與草綠色鏈球菌ie的治療一樣，治療應(yīng)持續(xù)4周。但對(duì)癥狀持續(xù)超過3個(gè)月的病人應(yīng)接受6周治療。為了

22、確保1h濃度3ng/l和谷濃度1ng/l，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)慶大霉素的血濃度。使用較大劑量的慶大霉素并不會(huì)提高療效，也不會(huì)增強(qiáng)與pg的協(xié)同作用；相反，會(huì)明顯增加腎臟中毒的危險(xiǎn)性。對(duì)pg耐藥的病人，應(yīng)選用萬古霉素與慶大霉素的聯(lián)合治療。對(duì)極少數(shù)有慶大霉素耐藥的病人，目前尚無有效的抗生素可供治療，只有心瓣膜置換術(shù)可提供生存的希望。表 腸球菌ie的標(biāo)準(zhǔn)治療抗生素 劑量和途徑 時(shí)限（周） 評(píng)價(jià)水溶性晶 18-30百萬單位/24h 4w治療適用于癥狀3慶大霉素 q 8h 4-6 個(gè)月時(shí)間氨芐青霉素 12g/24h iv 連續(xù) 4-6 或均等分成6次加上硫酸 1mg/kg im或iv 4-6慶大霉素 q8h鹽酸萬古

23、霉素 30mg/kg 每24小時(shí)， 萬古霉素治療推薦于對(duì) 均等分成2次，不超 4-6 -內(nèi)酰胺過敏者，頭孢 2g/24h，除非血藥濃 替代不能接受者 度監(jiān)測(cè)加上慶大霉素 1 mg/kg im或iv q8h 4-6腸球菌是主要的胃腸道菌叢，屬蘭菲氏分組d組鏈球菌，現(xiàn)已不認(rèn)為是鏈球菌，歸類于腸球菌屬，大約最少有12個(gè)種，鑒別腸球菌與牛鏈球菌和變異鏈球菌是很重要的，因后二者通常容易被pg殺滅。如果引起ie的腸球菌對(duì)慶大霉素和鏈霉素高度耐藥的話，加用其他氨基甙類藥物也不能獲益，相反，延長治療（8-12周）用高劑量pg或氨芐可以治愈大約一半左右的病人，對(duì)于治療失敗，可以考慮外科治療。延長氨基甙類治療可能

24、并發(fā)耳毒性和腎毒性，兒童發(fā)生的頻率低于成人。鏈霉素主要表現(xiàn)耳毒性，慶大霉素主要表現(xiàn)腎毒性，而腎毒性潛在可逆轉(zhuǎn)。而耳毒性常常不能逆轉(zhuǎn)。因而要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，以大約注射1h血藥濃度3ug/ml和谷濃度1cm。隨時(shí)有可能脫落而導(dǎo)致栓塞者；（7）進(jìn)行性腎功能衰竭者。預(yù)后本病的預(yù)后取決于病原菌類型、對(duì)抗生素治療的反應(yīng)。有無并發(fā)癥及嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)心臟病和病人的年齡等因素。下列情況一般預(yù)后較好：對(duì)青霉素治療有效的致病菌感染，年輕患者，既往無嚴(yán)重疾病，早期診斷和及時(shí)有效的治療。尤其是年輕藥物成癮者，常由金黃色葡萄球菌所致的右側(cè)心內(nèi)膜炎，其恢復(fù)率95%。但出現(xiàn)下列情況則預(yù)后較差，延誤診斷，抗生素治療較晚或?qū)?/p>

25、生素治療不敏感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如進(jìn)行性或頑固性心力衰竭，重要血管栓塞和腎功能衰竭。其他不良因素還包括主動(dòng)脈瓣受累。革蘭氏陰性菌或真菌感染、血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎，心瓣膜置換術(shù)后再感染和瓣環(huán)或心肌膿腫形成。 表 各種心內(nèi)膜炎估計(jì)微生物治愈率（%）正常瓣膜ie 單純抗生素治療 抗生素治療+手術(shù)溶血性鏈球菌，a組 98 98鏈球菌，牛鏈球菌，肺炎球菌，淋球菌糞球菌 90 90金葡菌（在年輕靜注射藥品者） 90 90革蘭氏陰性需氧桿菌 40 65真菌 5 50 人工瓣膜ie 早期pve 晚期pve 早期pve 晚期pve溶血性鏈球菌，a組 不確定 80 不確定 90 鏈球菌，牛鏈球菌 肺炎球菌，淋球菌

26、糞球菌 不確定 60 不確定 75 金萄菌 25 40 50 60 表皮葡萄球菌 20 40 60 70 革蘭氏陰性需氧桿菌 10 20 40 50 真菌 1 1 30 40細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防不同患者心骨膜炎的嚴(yán)重程度及隨后并發(fā)癥不同，對(duì)心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)性較高的患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，而對(duì)輕度危險(xiǎn)類的心臟病人不需要常規(guī)使用抗生素預(yù)防，因其危險(xiǎn)性不比普通人群大。牙齒和口腔操作，口腔衛(wèi)生不良，牙周或根尖感染，既使無口腔操場(chǎng)作也能產(chǎn)生菌血癥?？谇辉葱跃Y的發(fā)生頻度和程度與口腔炎癥和感染的程度相關(guān)。對(duì)有危險(xiǎn)的患者在進(jìn)行牙齒和口腔等有可能引起菌血癥的操作時(shí)，建議預(yù)防性使用抗生素。 表 牙齒操作與心內(nèi)膜的

27、預(yù)防性治療建議預(yù)防性治療心內(nèi)膜炎 不建議預(yù)防治療心內(nèi)膜炎拔牙 牙周操作，包括手術(shù)，喬牙和根管 治療探查，以及反復(fù)操作植牙和脫落牙再植牙內(nèi)（根管）操作或牙根手術(shù)齦下抗生素條植入初始植入正牙帶而不是正牙托韌帶內(nèi)局麻注射牙齒矯形術(shù)（手術(shù)或假區(qū)牙修復(fù)）局麻注射（非韌帶內(nèi)注射）牙管內(nèi)治療，置換和重建后置入橡皮障術(shù)后縫線拆除置入或去除牙齒矯正器口服抑制劑氟化物治療咬牙印模調(diào)整牙齒矯正器牙齒脫落 呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道操作涉及呼吸道粘膜的外科手術(shù)可導(dǎo)致菌血癥，因此建議預(yù)防性使用抗生素 表 其化操作與心內(nèi)膜炎的預(yù)防性治療建議預(yù)防性治療心內(nèi)膜炎不建議預(yù)防性治療心內(nèi)膜炎呼吸道扁桃體切除和/或增殖線切除涉及呼吸道粘膜的外科手術(shù)硬支氣管鏡檢查胃腸道食管曲張靜脈的硬化治療食管狹窄擴(kuò)張膽道梗阻的內(nèi)窺