中醫(yī)診所備案信息表

1、中醫(yī)診所備案信息表 備案文號(hào)：編號(hào): 診所名稱 診所地址 法人名稱 （個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)） 法人資質(zhì)證明編號(hào) （個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)） 法定代表人 （個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)） 姓名 聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼 主要負(fù)責(zé)人 姓名 聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼 醫(yī)師資格證編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 其他醫(yī)師 （可另附頁） 姓名 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)證書編碼 藥學(xué)人員 （選填，可另附頁） 姓名 專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼 （或其他資質(zhì)證書編碼） 護(hù)理人員 （選填，可另附頁） 姓名 專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼 醫(yī)技人員 （選填，可另附頁） 姓名 專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼 （或其他資質(zhì)證書編碼） 診所房屋平面 布局圖 （可另附

2、頁） 診所設(shè)備清單 （可另附頁） 所有制形式 國(guó)有口集體口股份口 私有口其它口 經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 營(yíng)利性口非營(yíng)利性口 診療范圍 診療科目 中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 中醫(yī)診療技術(shù)和方法 （中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、 中藥注射劑、穴位注 射等存在不可控的醫(yī) 療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的 技術(shù)除外） 備案人簽字 （蓋章） 本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。 備案人（蓋章）簽字： 年 月日 委托辦理人簽字 簽字： 年 月日 縣級(jí)人民政府中醫(yī) 藥主管部門意見 備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字： 年月日 注：1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級(jí)人民政府中 醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)

3、藥主管部門存檔。 2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。 3、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。 說 明 信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一，個(gè)人或 法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。 一、編號(hào) 編號(hào)與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼 （WS218-2002的編碼規(guī)則進(jìn)行編 碼（22位）。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代 碼（4位）新增編碼為 D21 &原有的D212代碼作為審批管理的 中醫(yī)（綜合）診所的代碼。 二、具體填寫項(xiàng)目說明 （一）診所名稱 應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī) 構(gòu)命名的要求。

4、 （二）診所地址 為診所所在的具體地址。 （三）法人名稱 舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識(shí)的名稱。個(gè)人舉辦診所 的，不填寫此項(xiàng)。 （四）法人資質(zhì)證明編號(hào) 包括事業(yè)單位法人證書、 企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、 社 會(huì)和行業(yè)組織登記證書等。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。 （五）法定代表人 法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表 人。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。 （六）主要負(fù)責(zé)人 個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。 法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任） 的診所負(fù)責(zé)人，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法 規(guī)定要求。 （七）診所房屋平面布局圖 指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí)， 并注

5、明功能分布和面積大小 的平面布局圖。 （八）診所設(shè)備清單 診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊(cè)證名 稱一致。 （九）所有制形式 1. 個(gè)人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制； 2. 法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形 式（國(guó)有、集體、股份、私有等）確定。 （十）經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選 擇。 （十一）診療范圍 1 .診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 診療范圍按照1994 年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 要求備案診療科目。 2. 診所僅配備具有中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格的醫(yī)師 ，診療范圍 按照中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范

6、圍進(jìn)行備案，包括 中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。 3. 診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長(zhǎng)） 醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的執(zhí)業(yè) 范圍。 （十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法 指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長(zhǎng)） 醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填 寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等 存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。 （十三）備案人簽字 個(gè)人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診 所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。 （十四）委托辦理人簽字 診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理， 而是委托他人辦理的，需 提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號(hào)碼，委托 人須親筆簽名。 （十五）縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門