人工肝血漿置換

1、.,1,Plasma exchange therapy of artificial liver support system,.,2,緒論,1,.,3,什么是人工肝血漿置換術(shù),定義：血漿置換療法通過血漿分離器，將血細(xì)胞與血漿進(jìn)行分離，血漿棄之，血細(xì)胞與置換液混合后再輸給病人。,及其原理,治療原理：將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對(duì)有害物質(zhì)的清除率

2、遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。,.,4,緒論,具體步驟如下：建立血管通路，采用股靜脈置管（均采用單針雙腔置管），使用百特BM25（美國(guó)）凈化系統(tǒng)及山東潔瑞分離器，在密閉循環(huán)的條件下進(jìn)行血漿置換術(shù)，置換液采用新鮮血漿及5%的白蛋白液，血流量在150200毫升/小時(shí)，置換液速率7090毫升/分鐘，無出血傾向者應(yīng)用普通肝素鈉抗凝治療，有出血傾向者采用無肝素治療法。整個(gè)治療時(shí)間約為3小時(shí)。,.,5,（1）重型病毒性肝炎: 原則上以早、中期為好，凝血酶原活動(dòng)度控制在2040之間血小板50109為宜，晚期重型肝炎和凝血酶

3、原活動(dòng)度20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。 (2) 其他病因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）。 (3) 晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者 (4）各種病因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無效者。 （5) 臨床醫(yī)師認(rèn)為適合人工肝支持系統(tǒng)治療的其他疾病。,.,6,（1）活動(dòng)性消化道出血、DIC、及其它有顯著出血傾向；如血小板和DTA極度降低者。 （2）嚴(yán)重全身及局部感染、嚴(yán)重心血管病，如冠心病、腦血管病、中晚期妊娠。 （3）各種原因引起的休克未糾正，其它各種原因無法配合治療者。,.,7,2,健康宣教,

4、.,8,1.向患者及家屬講清人工肝治療的必要性、方法和過程，治療中的保證和搶救措施，取得理解和配合，以保證患者治療心態(tài)良好接受治療，并保證術(shù)前休息及配合準(zhǔn)備 2.飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、低鹽、低脂的清淡、半流質(zhì)飲食為主，在治療2472小時(shí)需控制蛋白質(zhì)的攝入，少量多餐。 3.休息活動(dòng)指導(dǎo) :術(shù)前協(xié)助患者鍛煉床上大小便，術(shù)后置管導(dǎo)管者絕對(duì)臥床休息，床上大小便。,.,9,3,護(hù)理,.,10,術(shù)前準(zhǔn)備,（1）詳細(xì)了解病人基本資料，如病情、診斷、藥物過敏史； （2）了解患者的心理狀況,將治療的目的、方法、適應(yīng)癥、治療中應(yīng)如何配合及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,耐心細(xì)致地告訴病人介紹國(guó)內(nèi)外最新報(bào)告,注意強(qiáng)調(diào)正

5、面影響,使病人對(duì)人工肝治療充滿信心協(xié)助病人對(duì)需置管靜脈肢體用溫水浸泡,使動(dòng)靜脈充盈,教病人通過想象、與人交談等方法分散注意力,緩解穿刺時(shí)的疼痛感。 （3）因治療時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中不適宜活動(dòng)，要指導(dǎo)患者排空大小便,.,11,（4）詳查病人血管狀態(tài)，人工肝支持治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)，體外循環(huán)順暢治療就順利，否則會(huì)延誤治療甚至使治療中斷。治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，選好作為血液出路的橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈及作為血液回路的周圍大靜脈，用內(nèi)瘺穿刺針在嚴(yán)格無菌操作下行直接動(dòng)靜脈穿刺，盡量避免反復(fù)穿刺以免形成血腫，指導(dǎo)病人家屬測(cè)量雙下肢大小腿周徑，并仔細(xì)記錄，以便日后觀察與比較。 （5）檢查機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況

6、。 （6）治療當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者盡量少飲水，進(jìn)食高熱量早餐,.,12,靜脈插管準(zhǔn)備,人工肝治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)通路，血流速度在80120ml/min，血流過慢容易引起跨膜壓（TMP）在體外發(fā)生凝血造成分離器堵塞，選擇良好的血管通道是順利治療完成的前提，因此，治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，主要是作為血流出路的橈動(dòng)脈及作為回路的肘正中靜脈，查看局部有無出血及血腫、動(dòng)脈搏動(dòng)及彈性等，初步判斷穿刺難度及血管的血流情況，對(duì)不宜臨時(shí)穿刺外周血管的患者及有肝性腦病的患者要及時(shí)通知醫(yī)師，術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管，并注意末端的處理。,.,13,排空大小便,人

7、工肝血漿置換治療時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化大，為減少術(shù)中不必要的活動(dòng)，要在術(shù)前排空大小便，必要時(shí)術(shù)前灌腸或?qū)颉?藥物使用,血漿置換治療一旦開始，患者血漿中物質(zhì)將被排除體外，因此，當(dāng)天進(jìn)行治療，除特殊需要治療中應(yīng)用的藥物外，應(yīng)放在術(shù)后應(yīng)用，尤其白蛋白等貴重藥等。,.,14,清點(diǎn)物品包括術(shù)中知情同意書、血漿、藥物、一次性耗材等，開機(jī)設(shè)置參、裝置、沖洗管路等。,物品準(zhǔn)備,.,15,尋求家屬配合,使其盡快適應(yīng),深靜脈置管的心理護(hù)理,在給患者做心理疏導(dǎo)的同時(shí)，及時(shí)尋求家屬的支持和配合，共同給患者營(yíng)造一個(gè)寬松和藹的心理氛圍，引導(dǎo)患者放下包袱，正視現(xiàn)實(shí)，以平和的心態(tài)積極配合治療，盡力消除消極情緒，減輕心

8、理焦慮，與家屬共同努力，使患者及早擺脫心理危機(jī)，輕松地配合患者知情同意書等簽署工作。,首先使患者及家屬明白治管的目的及意義，指導(dǎo)、交代患者在進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)中的配合技巧。由于深靜脈置管術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床休息，盡量平臥，指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，如不能自主活動(dòng)，則指導(dǎo)家屬幫助，使之盡快適應(yīng)置管后的不便，以平和心態(tài)接受各種治療及護(hù)理。,.,16,術(shù)中護(hù)理,1 執(zhí)行操作規(guī)程，循序漸進(jìn) 管路安裝要到位，各位銜接緊密，按要求進(jìn)行，準(zhǔn)確高設(shè)定機(jī)器正常選擇參數(shù)和總量，靜脈穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，制作輕準(zhǔn)穩(wěn)，盡量減輕病人痛苦。 2 嚴(yán)密觀察病情，確保治療順利進(jìn)行 患者采取仰臥位，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄

9、一次生命體征及循環(huán)過程中的各種收據(jù)，隨時(shí)觀察有無出血、凝血等情況。 3 過敏反應(yīng)的觀察及處理 由于一次性少量異體血漿的輸入，加強(qiáng)觀察患者極易發(fā)生過敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，術(shù)前1020 min遵醫(yī)囑用少劑量抗過敏藥，如已出現(xiàn)輕度過敏癥狀，就先將血流過度暫時(shí)調(diào)整并遵醫(yī)囑及時(shí)做好抗過敏或工作處理，畏寒者可給予保暖，大都不會(huì)影響治療。,17,.,4 熟練掌握儀器的情況 出現(xiàn)故障及時(shí)排除。 5 及時(shí)準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 人工肝治療的患者病情危重，變化很快。及時(shí)準(zhǔn)確客觀的術(shù)中記錄，有利于治療醫(yī)師判斷病情，病區(qū)醫(yī)師了解一些治療過程，判斷預(yù)后，對(duì)防范醫(yī)療糾紛也十分重要。,.,18,術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理,一般

10、護(hù)理,并發(fā)癥護(hù)理,對(duì)癥護(hù)理,用藥護(hù)理,病情觀察,.,19,我拉，我拉，我拉拉拉,臥床休息，有助于傷口盡早愈合,.,20,多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣刺激性事物。,12 h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、少渣、軟食,少量多餐.,嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)1 g/(kgd)攝入，以防血氨濃度升高。有腹水并發(fā)癥患者應(yīng)控制鈉的攝入，每日食鹽量不超過5克。,為保持排便通暢，可使用乳果糖（清除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血氨的吸收）。,限制豆類及容易引起鈣鹽沉積的食品。,.,21,（3）生活護(hù)理,1、每日用生理鹽水漱口2-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石臘油； 2、每日用溫水擦洗,及時(shí)更換內(nèi)衣、床單

11、，保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥； 3、向病人及家屬交代其注意事項(xiàng)，防褥瘡護(hù)理； 4、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。,.,22,注意對(duì)患者的交接 治療結(jié)束后，治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士的交接應(yīng)清楚明了，交接重點(diǎn)為生命體征、治療過程、有無過敏反應(yīng)，應(yīng)用的藥物用法及穿刺部位的壓迫和有無出血和血腫等：,2.病情觀察,（1）生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察患者的神志、意識(shí)、瞳孔變化，并持續(xù) 心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，1530min觀察一次并記錄。,（3）穿刺部位的觀察 觀察穿刺部位外敷料是否干燥，有無出血、滲血等現(xiàn)象，每天更換一次敷料.如出現(xiàn)外敷料滲濕或有滲血，應(yīng)及時(shí)更換敷料.如大量滲血，應(yīng)立即通

12、知醫(yī)生及時(shí)處理，穿刺點(diǎn)局部保持清潔干燥，避免大小便污染，平時(shí)盡量保持平臥位.,（2）觀察患者有無腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白； 尿量有無驟減，有無黑便，皮膚粘膜有無出血點(diǎn)。,（4）加強(qiáng)巡視（或者交代家屬要隨時(shí)有人陪護(hù)），及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。,.,23,略,.,24,3.對(duì)癥護(hù)理,(1) 穿刺點(diǎn)出血、血腫：病人凝血功能差，穿刺處分別予以創(chuàng)可貼、無菌紗布卷加壓包扎1 h左右，拆除加壓膠布時(shí)要輕壓紗布卷，觀察10 min后再完全拆除。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)排除積血，再重新壓迫（食、中、無名指三指墊23塊紗布?jí)浩?0min，輕重以指腹感到血管搏動(dòng)和皮膚穿刺點(diǎn)無滲

13、血為度）。然后用繃帶加壓包扎。必要時(shí)用沙袋壓迫。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h。,.,25,（2）局部感染： 肝衰竭患者多數(shù)免疫功能低下，容易并發(fā)肺部、腹腔等部位的感染，一旦出現(xiàn)感染，病情迅速加重，因此應(yīng)密切觀察病情變化，有無腹脹、壓痛等，同時(shí)口腔護(hù)理及靜脈留置針局部及消毒也十分重要。保持床單元的清潔干燥，用朵貝爾氏液和口泰漱口液交替做口腔護(hù)理，防止因護(hù)理不當(dāng)造成的感染。,（3）水腫 人工肝進(jìn)行的血漿置換，肝衰竭時(shí)病人肝臟對(duì) 醛固酮的滅活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血漿的滲出壓降低，可及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時(shí)注意尿量的觀察及水腫的局部皮膚有無發(fā)生潰爛。保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥，向

14、病人及家屬交代其注意事項(xiàng)，防褥瘡護(hù)理，,.,26,并發(fā)癥的護(hù)理,1)低血容量，低血壓：主要是有效循環(huán) 血容量減少，血漿蛋白減少，膠體滲透 壓下降，血管水分移至組織間隙或血管 迷走神經(jīng)反應(yīng)。,處理：補(bǔ) 充血容量。,(2)高血容量，心功能不全：常見于快速輸 入20白蛋白,使血漿膠體滲透壓上升，水 分由組織問隙至血管內(nèi)而引起高血容量。,處理：利尿，減慢輸液滴速，減慢血漿分離速度,.,27,(3)低血鈣：主要是應(yīng)用構(gòu)櫞酸抗凝所導(dǎo)致 (4)心律失常：多為電解質(zhì)紊亂或心功能不全所致。處理：使用抗心律失常藥物，控 制電解質(zhì)紊亂。,處理：改用肝素抗凝。 處理：使用抗心律失常藥物，控制 電解質(zhì)紊亂。,(5)發(fā)熱

15、反應(yīng)：發(fā)生率為118。熱原藥物。 (6)感染：輸入大量血漿,處理：術(shù)后使用激素及抗熱原藥物。,.,28,(7)出血：由于血小板或凝血因子丟失， 消耗所致。 (8)過敏反應(yīng)：發(fā)生率012。 (9）溶血：膜分離時(shí)TMP過大可引起紅 細(xì)胞機(jī)械損傷。,處理：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)。,處理：使用激素或抗組胺藥物。,處理：補(bǔ)充血小板或者凝血制劑。,.,29,留置導(dǎo)管的護(hù)理,（1） 人工肝治療結(jié)束時(shí)臨時(shí)血液通路應(yīng)先拔動(dòng)脈端管路（出血 端， 導(dǎo)管口應(yīng)用無菌肝素螺帽旋緊，拔管時(shí)應(yīng)注意 穿刺處的 按壓不少于10min，然后用彈性膠布固定，用自制止血棒壓迫止血，待回血后拔靜脈端血路，穿刺口壓迫不少于10min。,（2）

16、注意導(dǎo)管的妥善固定，注意保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞滑 脫，防止?jié)B液。防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管與皮膚用縫針固定，對(duì)于肝 昏迷患者插管處加強(qiáng)包扎以免煩躁時(shí)拉出導(dǎo)管。,（3）每周更換導(dǎo)管入口的敷料3次，并保持敷料干燥無污染，置 口可涂四環(huán)素軟膏等抗生素加以保護(hù)，減少細(xì)菌侵入。,（4）留置的雙腔或單腔導(dǎo)管可用于輸液，但應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù) 操作，減少螺旋肝素帽打開的次數(shù)，以減少導(dǎo)管腔內(nèi)感染，輸液時(shí),.,30,應(yīng)有計(jì)劃地均勻輸入液體，及時(shí)調(diào)整滴速，以免液體過快。 （5）每次輸液或再次做人工肝前必須用空針抽取回血3ml，用生理鹽水3ml推注后方可輸入，以防小血栓輸入，輸液完畢后用肝素鹽水2ml推入管內(nèi)2次并將末端

17、用紗布覆蓋固定。 (6) 拔管護(hù)理 戴無菌手套拔管，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢穿刺點(diǎn)應(yīng)消毒，應(yīng)常規(guī)消毒10cm10cm.拔管后局部用碘伏消毒，噴射慶大霉素，覆蓋無菌紗布，由專人按壓穿刺部位30分鐘，若穿刺點(diǎn)無滲血，再用910cm醫(yī)用膠貼粘貼,用砂袋加壓2 小時(shí).若P-T時(shí)間過長(zhǎng)可酌情加壓3-4小時(shí).,人工肝靜脈通路,.,31,注意： 做好藥物過敏試驗(yàn) 首次用藥時(shí)滴速要慢，注意巡視病房，觀察病人有無過敏反應(yīng),1,消炎藥 ：泰能,.,32,抗過敏:DXM,2,注意 觀察其不良反應(yīng),.,33,3,肝素的拮抗劑：魚精蛋白,注意 檢查患者的凝血功能 是否正常,.,34,（5）心理護(hù)理,1.部分患者人工肝治療后出現(xiàn)水腫等，應(yīng)盡量向家屬及患者解釋這屬于人工肝治療的自然不良反應(yīng)，并非病情加重。 2.人工肝支持治療是一項(xiàng)危重狀態(tài)下的特殊治療，患者及家屬都有巨大的心理壓力，擔(dān)