病毒性腦炎診療規(guī)范

1、1,病毒性腦炎診療規(guī)范,.,2,腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和死亡的主要原因之一。目前有多種病毒感染對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功病毒性能造成嚴(yán)重?fù)p害，包括腸道病毒、單純皰疹病毒(HSV)、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙腦病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及腦實(shí)質(zhì)，若同時累及腦膜，且腦膜炎的表現(xiàn)較為明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。,【概述】,.,3,臨床表現(xiàn)為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴(yán)重，病程相對自限，以不同程度的發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經(jīng)體征為主要表現(xiàn)。重癥可留下不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,.,4,【病史要點(diǎn)】1流行病學(xué) 詢問當(dāng)?shù)赜袩o

2、水痘、腮腺炎、麻疹、乙腦、手足口病等流行，有無相關(guān)疫苗預(yù)防接種史。,.,5,2. 前驅(qū)感染 如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅(qū)感染征象。3臨床表現(xiàn) 詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)、程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發(fā)生時間，發(fā)作情況，與熱程的關(guān)系。病程中有無肢體癱瘓或精神行為異常。,.,6,1、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理征，及顱內(nèi)高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁反射、提睪反射、膝反射等減弱、消失或亢進(jìn)變化，四肢肌力、肌張力變化，眼球活動與瞳孔變化。呼吸節(jié)律變化。球結(jié)膜是否水腫。,【體檢要點(diǎn)】,.,7,2、一般體檢中注意體溫、呼

3、吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有無感染灶。,.,8,1、血常規(guī) 病毒感染時外周血象WBC常正常或下降，以淋巴細(xì)胞為主，但乙腦病毒感染時血象白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)(1020)109/L或更高，分類以中性粒細(xì)胞為主。,【輔助檢查】,.,9,2、腦脊液檢查 腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或數(shù)十成百增高，多以單核細(xì)胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常。HSV腦炎早期及乙腦早期常以多核細(xì)胞為主，HSV感染時腦脊液可有出血性改變。,.,10,3、腦電圖 背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活動增多；部分患兒可見癇性放電波。,.,11,4、頭顱影像學(xué) 腦CT和MRI顯示顱內(nèi)病灶可呈多

4、灶性分布，伴彌漫性腦水腫征象。腦干腦炎或小腦炎者見腦干、小腦部位病灶。HSV腦炎可見顳葉底部或額葉病變，可呈出血壞死型腦炎，或繼發(fā)腦梗塞。,.,12,5、病原學(xué)檢查(1)特異性IgM抗體檢查 血清特異性IgM抗體于感染后4日即可出現(xiàn)，持續(xù)34周，單份血清即可做出早期快速診斷。腦脊液特異性IgM抗體優(yōu)先于血清中出現(xiàn)，且持續(xù)時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。(2)病毒分離 有條件單位可取血和腦脊液進(jìn)行病毒分離。,.,13,(3) 病毒抗原和基因檢查 采用免疫熒光法和聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法可在血、腦脊液、分泌物以及排泄物中檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。,.,14,1診斷 根據(jù)流行病學(xué)資

5、料，結(jié)合患兒急性起病，有不同程度的發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高，或意識障礙、驚厥、癱瘓和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，應(yīng)高度懷疑本病。同時根據(jù)外周血的特點(diǎn)，腦脊液改變符合病毒性腦炎，結(jié)合腦電圖、頭顱影像學(xué)及病原學(xué)檢查作出臨床診斷。,【診斷及鑒別診斷】,.,15,(1)化膿性腦膜炎 好發(fā)于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的嬰兒，常有明顯感染中毒癥狀，除急性腦功能障礙及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)外，常伴有明顯的腦膜刺激征，結(jié)合外周血象高，以中性粒細(xì)胞為主，腦脊液呈化膿性改變，涂片或培養(yǎng)找到病原菌，而不難鑒別。,2鑒別診斷,.,16,(2)結(jié)核性腦膜炎 起病較緩，可有腦膜、腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)等多灶性損害，常有結(jié)核接觸史或伴有肺結(jié)核，腦脊液外

6、觀呈毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)在500106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物降低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性。,.,17,1體溫 觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應(yīng)及效果。持續(xù)高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預(yù)示病情嚴(yán)重或存在并發(fā)癥。,【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】,.,18,2驚厥 注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張力突然增高，陣發(fā)性屏氣或唇周青紫，口角抽動等)。觀察驚厥發(fā)作情況，仔細(xì)辨明并積極消除驚厥誘因(如高熱、缺氧、腦水腫等)。,.,19,3密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復(fù)不止，瞳孔、呼吸、血壓驟變等顱內(nèi)高壓，腦疝征象,.,20,4呼吸衰竭 首先應(yīng)判斷有無缺氧、發(fā)紺，呼吸暫

7、停、困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進(jìn)一步分析是中樞性呼吸衰竭(以呼吸節(jié)律，頻率的改變?yōu)樘卣?或是周圍性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難，胸或腹式呼吸減弱為特征)或是二者同時存在。,.,21,5注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。,6恢復(fù)期應(yīng)觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發(fā)作，失語，失明，運(yùn)動性障礙，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(多汗、流涎、血管舒縮失調(diào)等)等神經(jīng)、精神后遺癥及恢復(fù)情況。,.,22,多數(shù)病毒性腦炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持和對癥治療。重點(diǎn)作好極期病人高熱、驚厥和顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭的處理。,【治療】,.,23,

8、(1)控制室內(nèi)溫度(28左右為宜)，環(huán)境力求安靜。(2)維持水電解質(zhì)平衡，注意營養(yǎng)熱量補(bǔ)充，昏迷病人可給予鼻飼。(3)注意眼部、口腔、皮膚清潔護(hù)理，定時用生理鹽水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護(hù)眼睛。定時翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發(fā)生。,1一般療法,.,24,(1)控制高熱 積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部、大血管部位冰敷)，藥物(安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥)等方法將體溫控制在38左右。高熱伴抽搐的病人可適當(dāng)采用亞冬眠療法以止驚降溫。,2對癥處理,.,25,(2)控制驚厥 選用安定、咪達(dá)唑侖、魯米那、水

9、合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。適用于過度興奮、多動或驚厥者。,.,26,(3)積極控制腦水腫、防止腦疝發(fā)生：靜脈使用脫水劑，如甘露醇、甘油果糖，嚴(yán)重者可給予白蛋白+速尿，必要時在有效抗感染基礎(chǔ)上使用短程腎上腺糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫，并嚴(yán)格限制液體入量，腦疝者可在上述搶救治療基礎(chǔ)上使用過度通氣。,.,27,3. 搶救呼吸衰竭(1)保持呼吸道通暢，及時吸痰，霧化吸入以稀釋分泌物，必要時人工輔助呼吸。(2)供給氧氣。(3)控制顱內(nèi)高壓，糾正循環(huán)衰竭。,.,28,4. 抗病毒：可酌情給予抗病毒藥物。5. 支持：重癥病毒性腦炎在極期時可給予 IVIG等支持治療。6. 并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時選用適當(dāng)抗生素。7

10、. 后遺癥：除加強(qiáng)生活護(hù)理、積極支持治療外可用針灸、理療、推拿按摩，功能鍛煉等促進(jìn)恢復(fù)。,.,29,【醫(yī)患溝通】,1.病毒性腦炎是是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。病變主要累及主要累及腦實(shí)質(zhì)，亦可同時累及腦膜。以急性腦病為主要表現(xiàn)。病程中可出現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經(jīng)體征。急性進(jìn)展期可因腦水腫導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，重者可發(fā)生腦疝而危及生命，或因病變累及腦干延髓而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，必要時需轉(zhuǎn)入ICU治療。病程中病毒感染可累及心肌、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)，而引起相應(yīng)病理改變。,.,30,2. 病毒性腦炎尚缺乏特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為主，降顱壓、止驚、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。對于重癥病毒性腦炎，若家屬同意，可給