從臨床實(shí)例看溫病學(xué)理論的指導(dǎo)意義94

1、.,從臨床實(shí)例看溫病學(xué)理論的指導(dǎo)意義,兼論溫病學(xué)原著學(xué)習(xí)方法 北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程 周耀庭學(xué)術(shù)繼承工作站 周耀庭,.,溫病學(xué)是中醫(yī)學(xué)中一門新興學(xué)科。在一般印象中，似乎溫病學(xué)成熟晚，文字不那么古奧，比較接近現(xiàn)代。因此認(rèn)為學(xué)習(xí)溫病學(xué)會(huì)比其它經(jīng)典原著容易。,實(shí)際上這種觀點(diǎn)不完全正確。溫病學(xué)原著，例如葉天士的外感溫?zé)嵴搮蔷贤ǖ臏夭l辨等，讀起來不難，然而要真正理解其中深刻含義，并非易事。,.,第一，溫病學(xué)理論研究者多，著作多，經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)見多。 第二，溫病范圍廣。 如 風(fēng)溫 溫?zé)?冬溫 溫毒 暑溫 濕溫 秋燥 還有 春溫 伏暑等 還包括 瘟疫或溫疫,.,關(guān)于瘟疫或溫疫，其范圍更廣。且體內(nèi)容如

2、吳有可所述： “夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地之間別有一種以其所感?！?“而為天地之雜氣，種種不一是氣也，氣來無時(shí)，其著無方。眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉?！?注：異氣、癘氣、戾氣、雜氣等，皆指瘟疫的病因。,.,學(xué)習(xí)溫病理論的重要意義： 一、指導(dǎo)溫病的臨床實(shí)踐 最大程度地減少盲目性 二、當(dāng)前形勢(shì)的需要 迫切需要中醫(yī)介入,.,病例一: 袁某，女，2歲?？人砸恢?，發(fā)熱3天，體溫最高達(dá)39，咳嗽加重并有喘憋，煩躁不安，夜眠不實(shí)，曾嘔吐一次，舌苔淡黃膩，舌紅，脈浮滑數(shù)。肺部聽診有中小水泡音，胸部X線透視，兩肺紋理增重，并有點(diǎn)片狀陰影。 西醫(yī)診斷： 支氣管肺炎。 中醫(yī)辨證： 肺胃蘊(yùn)熱，宿食停

3、滯， 外感風(fēng)寒，肺氣郁閉 治法： 清瀉肺胃，宣肺散寒， 消食導(dǎo)滯，降氣平逆。,.,方藥： 麻黃1.5g 杏仁6g 黃芩6g 知母6g 生石膏15g 雙花15g 連翹10g 板藍(lán)根15g 蘇子6g 葶藶子6g 焦三仙15g 枇杷葉10g 牛黃清熱散1g（沖服）3劑 結(jié)果： 服藥一劑即退熱，3劑藥后喘止，治療一周肺部羅音消失而愈。,.,解讀： 葉天士“溫邪上受，首先犯肺”本例外邪加里壅，故而發(fā)熱喘憋;也有夾寒，加重喘憋。治療當(dāng)以清肺胃熱導(dǎo)滯，宣肺降逆平喘為主。 方中：麻黃、杏仁宣肺散寒透邪，黃芩、知母、生石膏清瀉肺胃之熱，雙花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒，蘇子、葶藶子、枇杷葉降逆平喘，焦三仙消食導(dǎo)滯，牛

4、黃清熱散解熱退燒并加強(qiáng)清熱解毒之力。,.,病例二: 金某，男，2歲半。1996年1月2日會(huì)診病例。 患兒因發(fā)熱2天喘憋1天住院?；純河?天前突然發(fā)熱，當(dāng)天體溫即上升至39.6，咳嗽有痰，發(fā)病次日又咳嗽轉(zhuǎn)為喘憋，在某院急診，診為支氣管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治療以及輸液等對(duì)癥治療，高熱喘憋未能控制，大便干燥不暢。故請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。 中醫(yī)所見：患兒煩躁不安，意識(shí)模糊，喘憋胸高，痰聲漉漉，腹脹滿而硬，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)疾有力。 辨證：風(fēng)寒閉肺，肺胃熱盛，痰熱郁阻。 治法：清瀉肺胃，宣肺開閉，化痰通腑。,.,方藥：麻杏石甘湯、宣白承氣湯加減。 麻黃1.5g 杏仁6g 枳殼6g 苦桔梗6g 黃

5、芩6g 知母6g 生石膏15g 金銀花10g 連翹10g 瓜蔞10g 竹瀝水10g 酒大黃3g 3劑 結(jié)果：3天后復(fù)診，患兒藥后大便已通，腹脹頓減，痰鳴已輕，喘憋明顯緩解，體溫已轉(zhuǎn)為低熱，波動(dòng)在37.5上下，神識(shí)清醒，厚膩舌苔減退，舌質(zhì)仍紅，脈滑數(shù)。據(jù)主管醫(yī)生介紹，肺部羅音已明顯減少?；颊咭呀?jīng)渡過極期，進(jìn)入到恢復(fù)期。原方去大黃、竹瀝水繼服，一周后病愈出院。,.,按語： 此例屬痰熱閉肺型重癥肺炎。時(shí)值寒冷季節(jié)，無汗喘憋，顯然有外寒閉肺；高熱煩躁，苔黃舌紅，乃肺胃熱盛明證；苔膩，痰聲轆轆，喘憋胸高，表明痰熱阻肺；脈滑疾有力，顯然為邪盛實(shí)證，正氣未衰，正是驅(qū)邪的好時(shí)機(jī)。治療散寒開閉、清瀉肺胃、通下滌

6、痰定喘三管齊下，達(dá)到邪去正安的目的。此時(shí)雖以驅(qū)邪為主，但攻邪又不宜太過。否則邪氣內(nèi)陷生變。 方中麻黃、杏仁宣肺開閉；黃芩、知母、生石膏清瀉肺胃；枳殼、桔梗、瓜蔞、竹瀝水清熱化痰；酒大黃瀉熱通便，并與杏、蔞相配，有滌痰之功；金銀花、連翹解毒。,.,病例三: 董某某，男，1歲半，02年3月3日，喘息性支氣管炎，咳喘反復(fù)發(fā)作，痰鳴，納差，喘時(shí)不發(fā)熱，手心熱，指紋青紫在風(fēng)關(guān)，平時(shí)寐時(shí)汗出，現(xiàn)無汗。舌淡紅，苔淡黃，脈浮滑略數(shù)。 辨證：宿食停滯 外感風(fēng)寒 治法：消食導(dǎo)滯 宣肺散寒 處方： 麻黃1.5g 杏仁6g 黃芩6g 知母6g 焦四仙20g 蘇子10g 萊菔子10g 葶藶子6g 細(xì)辛1g 法半夏6g

7、厚樸6g 五味子6g 枇杷葉10g 連翹10g 6劑,.,二診藥后咳喘已止，尿黃，舌尖紅苔淡黃，脈滑略數(shù)。證治同前，繼用上方。后經(jīng)調(diào)理脾胃而咳喘已止，痰鳴已少，手心熱減，指紋色澤轉(zhuǎn)為正常。 解讀：本病喘息明顯而熱象不著，為風(fēng)寒閉肺可知；手心熱非陰虛，而是食積郁久化熱所致。平時(shí)寐中汗出為滯熱迫津外泄，今無汗為表有邪郁。方中麻黃與杏仁宣肺散寒，配細(xì)辛散寒定喘；黃芩與知母清瀉肺熱；焦四仙消食化積，蘇子、萊菔子消食降逆止咳化痰，葶藶子瀉肺熱止咳喘；法半夏與厚樸燥濕化痰理氣平喘；五味子斂肺止咳喘；枇杷葉降逆止咳和胃；連翹清熱解毒。,.,病例四： 佟某,男,14歲,懷柔區(qū)人,會(huì)診地址：北京市某醫(yī)院,會(huì)診日

8、期：2009年11月2日（正當(dāng)H1N1流感流行期間） 主訴：發(fā)熱伴咳嗽11天 現(xiàn)病史：患者于10月23日突發(fā)高熱，體溫最高可達(dá)39.8，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中帶血，經(jīng)郊區(qū)某區(qū)級(jí)醫(yī)院診為“雙側(cè)肺炎”，予頭孢呋辛等藥不效，入院前3天出現(xiàn)持續(xù)高熱，胸悶，咳嗽咯痰，喘憋，考慮急性左心衰，用西地蘭、速尿等，仍不效，遂以“重癥肺炎”轉(zhuǎn)至某大醫(yī)院，CT示“雙肺多發(fā)片狀陰影，并有多個(gè)空洞形成”，予阿奇霉素、達(dá)菲、頭孢曲松治療，,.,體溫略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培養(yǎng)：甲型流感病毒特異（HA基因）+，豬H1N1病毒+，甲型流感病毒通用（M基因）+， 10月28日轉(zhuǎn)入會(huì)診醫(yī)院，診為“甲流重癥”，予達(dá)菲、甲

9、強(qiáng)龍、抗生素、無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療。10月30日胸部CT示：“雙肺均有散在空洞”，考慮不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸桿菌（），PPD試驗(yàn)（），痰抗酸染色（），并請(qǐng)結(jié)核病醫(yī)院專家會(huì)診，已排除結(jié)核病可能。,.,會(huì)診所見：發(fā)熱，體溫39，精神略差，呼吸急促，無喘憋，咳吐黃粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌質(zhì)不紅，舌苔淡黃膩，手足溫暖無青紫，左脈弦滑，右脈弦細(xì)，重取無力。 辨證：肺胃壅熱，兼感外邪， 痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩虛。 立法：清泄肺胃，解毒透邪， 宣肺排痰，益氣養(yǎng)陰。,.,方藥：千金葦莖湯、桔梗甘草湯加減。 桑葉10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黃芩10g 知母10g 生石膏20g

10、蘆根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 魚腥草30g 敗醬草30g 瓜蔞15g 枇杷葉10g 青蒿10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(沖服) 西洋參6g與生曬參6g（煎水代茶飲）,.,解讀： 患者高熱，咳喘，舌苔淡黃，為肺胃壅熱之象；咳喘為感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黃粘痰，為痰熱蘊(yùn)肺；口唇干燥，右脈弦細(xì)，重取無力，喘促，氣短，精神萎靡為氣陰兩虛。 方中桑葉、杏仁宣肺止咳；蘆根、生薏米、冬瓜仁、桃仁為千金葦莖湯，具有清肺化痰，消癰排膿之意；魚腥草、敗醬草清熱解毒；瓜蔞、枇杷葉、桑白皮加強(qiáng)清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草湯，可加強(qiáng)清熱排痰；知母、生石膏有白虎湯之

11、意，清泄,.,肺胃；青蒿、黃芩、柴胡清熱透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退燒；西洋參、生曬參氣陰雙補(bǔ)。 一周后了解患兒病情：經(jīng)以上中西醫(yī)結(jié)合治療，體溫逐步下降，精神好轉(zhuǎn)，喘促明顯減輕，已轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。考慮肺空洞尚需繼續(xù)治療，遂轉(zhuǎn)至其它醫(yī)院。,.,病例五 孫某某，男，1歲8個(gè)月，1983年會(huì)診病例。 患兒為某院住院病例，來自郊區(qū)的燙傷兒童，燙傷面積達(dá)84，住院后經(jīng)該院大力搶救，已安全度過休克期，局部漸趨愈合，但發(fā)熱持續(xù)不退，經(jīng)用紅霉素、青霉素與慶大霉素等抗生素治療，均未見效，近一周來體溫持續(xù)在3840之間，而燙傷面無明顯感染現(xiàn)象，近4、5日咳嗽，胸透兩肺紋理增重，散在少許片狀陰影，面紅，神情，唇紅而干

12、，舌絳無苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：1.燙傷；2.合并間質(zhì)性肺炎。,.,辨證：熱毒內(nèi)攻 深入營分 耗傷陰血 陰液大傷 治法：瀉火解毒 清營涼血 滋陰救液 方劑：清營湯加減 處方： 青蒿10g 鮮茅根15g 地骨皮9g 銀花30g 連翹15g 紫草9g 鮮蘆根15g 川連5g 丹皮9g 生地15g 元參9g 石斛15g 大青葉15g犀角面1.5g 安宮牛黃散0.6g分沖 2日后復(fù)診，體溫逐漸下降，平均下降1度，精神好轉(zhuǎn)，輕度腹瀉，舌絳減。上方元參改為蓮子肉9g，去犀角，安宮牛黃散，又服兩付，體溫轉(zhuǎn)為低熱，繼續(xù)調(diào)理而安。,.,解讀： 本病發(fā)熱唇紅而干舌絳無苔均為熱入營分，陰血耗傷，陰液大虧之象，依據(jù)溫病

13、“在營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之說，治療在清營血分熱毒養(yǎng)陰生津的同時(shí)注意透邪外出。青蒿清營分熱透邪外出，鮮茅根清熱涼營并導(dǎo)熱小便出，地骨皮清熱涼血退虛熱，銀花、連翹、紫草清熱解毒，透邪外出；鮮蘆根清熱養(yǎng)陰生津排毒；川連清泄心胃火熱；丹皮、生地、元參清營血分熱養(yǎng)陰生津；大青葉清熱解毒；犀角面清營涼血解毒。 二診腹瀉說明苦寒較重，去苦寒之安宮牛黃散，元參改為蓮子肉取其健脾澀腸止瀉。體溫轉(zhuǎn)為低熱，繼續(xù)調(diào)理而安。,.,病例六 趙某某，女，2歲半，1977.1.6初診，于20天前曾因長期發(fā)燒入院，診為變應(yīng)性敗血癥，用中藥治療體溫降至正常而出院，出院后第2天，再度發(fā)燒，體溫在39-40之間，至今已有10天，精神萎靡

14、，躁擾不寧，口渴喜飲，咳嗽有痰，全身紅色皮疹，兩手有瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)腫大，大便正常，肝脾腫大，血象RBC1.3mm，N84，胸透有片狀陰影，心電圖示心肌炎改變（T波低平）。西醫(yī)診斷為肺炎合并中毒性心肌炎，經(jīng)清營解毒透邪法治療，發(fā)熱不退，出血加重，多種抗生素治療未能控制病情，考慮已合并DIC，舌質(zhì)紅，舌邊苔黃褐少津，中心少苔，脈細(xì)滑數(shù)。,.,辨證：疫毒入里 氣血兩燔 熱迫血溢 耗傷陰液 治法：清氣涼血 活血化瘀 解毒透疹 滋陰生津 方藥：清瘟敗毒飲加減 處方： 青蒿9g 生石膏20g 連翹15g 銀花30g 大青葉15g 赤芍9g 丹皮9g 元參15g 生地30g 石斛9g 廣角1.5g 桃

15、仁5g 槐花9g 知母9g 結(jié)果：服上藥3付，發(fā)燒轉(zhuǎn)為低熱，口唇滲血和便血已止，皮下未見新的出血點(diǎn)，原有的已逐漸消退，精神好轉(zhuǎn)，漸趨穩(wěn)定，又經(jīng)調(diào)治，痊愈出院。,.,解讀： 患者發(fā)熱較重，口渴喜飲，躁擾不寧，可見氣分證明顯；全身皮疹，兩手瘀斑與出血加重的表現(xiàn)分析，血分證亦很突出；結(jié)合舌脈為典型的陰液耗傷，雖然有西醫(yī)佐證診斷，中醫(yī)辯證仍依臨床癥狀表現(xiàn)定為溫病氣血兩燔，熱迫血溢，耗傷陰液。經(jīng)清營解毒治療不僅發(fā)熱不退且出血加重說明血分證未解除，必須結(jié)合清氣涼血活血論治。青蒿清熱涼血養(yǎng)陰生津，生石膏與知母清氣分熱毒，銀花與連翹清熱解毒涼血，大青葉清熱解毒，赤芍、丹皮、元參、生地涼血活血養(yǎng)陰；石斛與生地養(yǎng)

16、陰生津清養(yǎng)肺胃津液；廣角清熱涼血解毒；槐花清濕熱毒邪，桃仁活血通便泄熱邪。,.,病例七 畢某某，男，7歲，1978年4月18日初診，患兒于三周前發(fā)熱頭痛，頭痛較重，伴有嘔吐，嗜睡，大便不暢，入院已兩周，發(fā)熱漸退，仍昏迷，角弓反張，喉中痰鳴，多汗，大便數(shù)日不行，舌苔黃厚而膩，舌質(zhì)略紅，脈滑數(shù)有力。西醫(yī)診斷：病毒性腦炎，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，病情一度好轉(zhuǎn)，于4月24日后改為三甲復(fù)脈湯治療，癥狀又見加重，仍神昏痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)，角弓反張，全身起皮疹，低熱不退，舌苔白膩，舌質(zhì)略紅，脈弦滑。,.,辨證：溫?zé)釆A濕 痰阻清竅 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 邪逼營分 治法：清熱化濕 豁痰開竅 清營透疹 平肝熄風(fēng) 方劑：菖蒲郁金湯加減 處方

17、：菖蒲9g 郁金9g 遠(yuǎn)志6g 天竺黃6g 膽南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g 大青葉15g 丹皮10g 人工牛黃1.5g沖服 結(jié)果：經(jīng)服上藥，病情再度趨于平穩(wěn)，皮疹消退，并有脫皮，自5月18日已能聽懂別人說話，已能進(jìn)食，停止鼻飼，5月22日苔已脫盡，證明邪盡而陰液大傷，遂用二甲復(fù)脈湯治療而愈。,.,解讀： 從病史分析，病邪為溫?zé)釆A濕痰，大便不暢為濕熱壅阻，頭痛為邪犯清竅，嗜睡與昏迷為邪阻清竅，清陽不升，角弓反張為熱邪入厥陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，后用二甲復(fù)脈湯邪未去反斂邪入里，皮疹為濕遏熱伏的標(biāo)志。故治療須多法并施。菖蒲與郁金清熱化濕清心開竅升清陽，遠(yuǎn)志交通心腎開竅；天竺黃與膽南星清化痰熱；桃仁與

18、赤芍活血；赤芍與丹皮清泄?fàn)I分熱邪兼活血；二丑利水通小便；大青葉清熱解毒，人工牛黃清心肝熱毒醒神。后邪去用二甲復(fù)脈湯滋陰生津液而收功。,.,病例八 張某某，女，4歲，1978年10月20日初診，患兒因發(fā)熱不退于兩周前入院，發(fā)熱已21天，持續(xù)不退，體溫波動(dòng)在38-39之間，困倦乏力，胃納不佳，面色黃白，大便溏薄，日1-2次，肝脾輕度腫大，血肥達(dá)氏試驗(yàn)“O”，“H”滴度增高，均為1：360。西醫(yī)診斷：腸傷寒。入院后用氯霉素治療，體溫未能控制，反見腹部逐漸脹大，但無腹水征。 現(xiàn)癥：發(fā)熱，面色黃白，精神軟弱，表情淡漠，困倦納少，腹脹大如鼓，舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)滑略數(shù)。,.,辨證：中焦?jié)駸?，濕重于熱?/p>

19、 郁阻氣機(jī)，升降失司 治法：清熱化濕，芳香化濁， 宣暢氣機(jī)，調(diào)中和胃 方藥：三仁湯加減 處方： 白豆蔻6g 生薏米6g 淡竹葉6g 法半夏6g 藿香10g 杏仁5g 滑石10g 茯苓10g 黃芩6g 連翹10g 厚樸6g 檳榔6g,.,結(jié)果：10月4日復(fù)診，藥后發(fā)熱已退，昨起體溫降至37以下，精神胃納好轉(zhuǎn)，原方繼服，調(diào)治而安。 解讀：中焦?jié)駸巅兆?，氣機(jī)血脈均受阻，故腹部逐漸脹大，側(cè)重從三焦論治濕熱，故用三仁湯加減。杏仁宣上，白豆蔻暢中焦，化濕熱健脾，生薏米配合淡竹葉滲利下焦?jié)駸嵋凉駸釓男”愠?；藿香芳香化濕，滑石清利濕熱利尿，黃芩清熱利濕，連翹清熱散郁結(jié)；厚樸與檳榔化濕理氣消積除脹。,.,病例九

20、 崔某，男，60歲，住天津。 主癥：發(fā)熱持續(xù)3個(gè)月，體溫于每天下午2-3點(diǎn)升高，下午4-5點(diǎn)到達(dá)高峰，于晚7-8點(diǎn)燒退，曾用中西藥均不效，現(xiàn)癥：惡寒，冷汗自出，自覺發(fā)熱，T38,飲水減少，寐差，面色黃白，神可，舌質(zhì)暗紅，苔中根黃膩，脈弦細(xì)稍減而略數(shù)。 西醫(yī)診斷:變應(yīng)性亞敗血癥 辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻遏少陽膜原 治法：清熱化濕,開達(dá)膜原。,.,方藥：柴胡達(dá)原飲加減 柴胡15g 秦艽10g 防風(fēng)10g 羌活3g 黃芩10g 枳殼10g 檳榔10g 炒梔子6g 法半夏10g厚樸10g青陳皮各10g草果10g 炒常山6g 連翹15g 菖蒲10g 郁金10g 滑石10g 荷梗10g （7付） 二診癥見：體溫

21、已降至正常，自汗減輕，血象白細(xì)胞恢復(fù)正常。,.,解讀： 本例患者發(fā)熱為寒熱往來，惡寒與發(fā)熱呈現(xiàn)典型時(shí)間節(jié)律，邪伏少陽，陽郁不伸可見惡寒，陽出與陰爭可見冷汗，邪在少陽，津液未傷則不見口渴，濕熱內(nèi)阻，熱擾神明則睡眠不安，舌脈均為濕熱阻滯少陽之象。 治療重在化濕，疏泄少陽透，達(dá)郁邪。切忌大劑清熱瀉火，以防礙濕，故慎用或不用生石膏之類清氣分之品。,.,柴胡、黃芩和解表里，疏泄少陽，連翹清熱解毒散邪；草果、炒常山化濕開達(dá)，透少陽郁邪；枳殼、檳榔、厚樸理氣破結(jié)，炒梔子與郁金清泄肝膽濕熱；青陳皮、法半夏理氣燥濕；秦艽、防風(fēng)與羌活散風(fēng)化濕，菖蒲、荷梗化濕理氣；滑石引濕熱從小便出。,.,病例十 郝某某，男，19

22、歲，學(xué)生，2008.12.12初診 低燒兩年?；颊邚男∪菀赘忻?。2006年參加運(yùn)動(dòng)會(huì)因勞累著涼，患感冒當(dāng)時(shí)高燒38多，經(jīng)中西醫(yī)治療后轉(zhuǎn)為低燒，時(shí)發(fā)時(shí)止，燒時(shí)體溫在37.1-37.5之間，用藥后體溫暫時(shí)下降，最多維持一周。目前已休學(xué)兩年。 現(xiàn)癥：低燒37.1-37.5自感腿軟，頭暈頭痛，疲乏無力，咽痛，易出汗，二便正常。舌淡紅，苔淡黃膩。右脈反關(guān)，左脈細(xì)滑。咽紅明顯。頸部淋巴結(jié)腫大。 辨證：毒熱不盡，邪伏陰份。 治法：清熱解毒，涼血透邪。,.,處方 青蒿10g 北柴胡10g 牛蒡子10g 枳殼10g 黃芩10g 炒梔子10g 川連6g 板藍(lán)根30g 草河車20g元參15g 赤芍10g 丹皮10g

23、 夏枯草10g浙貝母10g 地骨皮10g 白薇10g 結(jié)果：患者訴服上方4劑后體溫即退恢復(fù)至36.8。半年后隨訪，體溫平穩(wěn)。,.,解讀： 低燒的原因可以復(fù)雜，也可以簡單，關(guān)鍵要抓住診斷辨證的要點(diǎn)?；颊吒邿蟪霈F(xiàn)低熱，提示毒熱不凈。咽紅，頸部淋巴結(jié)腫大，說明體內(nèi)有余熱，舌脈支持。毒熱日久已深入陰分。方中選用大量清熱解毒之品，黃芩、川連、炒梔子、板藍(lán)根、草河車、元參、牛蒡子以清熱解毒利咽；因邪已深入陰分，故用赤芍、丹皮涼血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透陰分熱邪；夏枯草、浙貝化痰散結(jié)，有助于頸部腫大淋巴結(jié)消散；枳殼理氣散結(jié)，有利于疾病的恢復(fù)。全方辨證分析正確，用藥力度夠強(qiáng)，則體溫恢復(fù)迅速。,

24、.,溫病原著學(xué)習(xí)方法,（一） 主要溫病原著舉例:,*三時(shí)伏氣外感篇清葉天士,*溫疫論 明吳有性,疫疹一得 清余師愚,傷寒溫疫條辨 清楊栗山,*溫?zé)嵴撉迦~天士,.,溫?zé)峤?jīng)緯 清王孟英,*濕熱病篇 清薛生白,*溫病條辨 清吳鞠通,*外感溫病篇 清陳平伯,傷寒指掌 清吳坤安,*通俗傷寒論 清余根初,.,（二）主要學(xué)習(xí)方法： 不要滿足于字面上的理解 例如：“溫邪上受，首先犯肺”。 從用麻、桂解膀胱經(jīng)之邪，到桑菊、銀翹解肺經(jīng)之邪，共走過四個(gè)階段：,.,1.傷寒論問世至?xí)x隋唐，麻桂用來解一切外感之邪。 2.宋代小兒藥證直訣制定人參敗毒散，用羌活獨(dú)活代替麻桂。 3.宋代局方?jīng)鲭跎?，直至李東垣清心涼膈散的出現(xiàn)

25、，是解肺經(jīng)之邪、治上焦的開始。 4.清代吳鞠通制定桑菊飲、銀翹散辛涼解表，解肺經(jīng)之邪宣告完成。形成辛溫辛涼解表并存。,.,（三）參考各家注解： 例如溫病條辨上焦篇第17條“溫毒咽痛喉腫，耳前喉腫，頰腫，面正赤?；蚝聿煌?，但外腫 普濟(jì)消毒飲去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩連，三四日加之佳?！?葉霖按：“治大頭天行，用普濟(jì)消毒飲甚是，此方有升柴之升散，亦有芩連之苦降，開闔得宜，不得急東垣之誤也。取升麻黃連尚可，去柴胡黃芩則不可?！?葉霖之按甚妥，我平時(shí)照此實(shí)行，并在大量實(shí)踐中得到證實(shí)。,.,（四）參考其它著作: 古代經(jīng)典或原著，往往言簡意駭，難以一下就洞悉其含義。這時(shí)就需要廣泛地參考其它著作，加

26、以旁參，往往能獲得較滿意的結(jié)果。我在研究膜原證的時(shí)候，讀到薛雪的濕熱病篇中有關(guān)記載：“寒熱如虐，濕熱阻遏膜原 ”對(duì)癥狀描寫僅四個(gè)字。于是廣泛地參考瘟疫論，廣溫?zé)嵴摰榷喾N著作，得到了較完整的概念。,.,（五）聯(lián)系臨床，聯(lián)系實(shí)際： 在原著中受到啟發(fā)，悟出了某一方面的道理，這只是在理論上理解。但是理解的是否準(zhǔn)確，在臨床實(shí)際能否行得通，那還要在臨床實(shí)際中得到檢驗(yàn)。如果在臨床上證實(shí)效果良好。不僅證實(shí)這條理論的價(jià)值，而且會(huì)將這一理論所包含的原理，深深地印在你的腦子里，不容易被遺忘。例如關(guān)于祛瘀生新、推陳致新的理論，我在臨床不止一次地得到證實(shí)。,.,（六）有時(shí)要敢于懷疑，敢于糾正不實(shí)之處： 中醫(yī)理論中在長期發(fā)展中，在大量精華之中，難免會(huì)混雜一些糟粕。這些糟粕應(yīng)該通過邏輯分析和實(shí)踐檢驗(yàn)，將它從中醫(yī)理論中加以剔除。比如關(guān)于小兒指紋問題，有不少故弄玄虛的地方。但“三關(guān)測(cè)輕重，淡滯定虛實(shí)，紅紫分寒熱”，還是比較合理的。不過在做這方面工作的時(shí)候，要十分小心。因?yàn)樵谥嗅t(yī)理論中，有一些看似無理，實(shí)際上是寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。比如剛才提到的“瘀血不去，新血不生”之說，就是一個(gè)典型例子。,.,（七）從精神上掌握，舉一反三，予以擴(kuò)展 在中醫(yī)原著中，不乏言簡意駭?shù)恼Z言。有時(shí)候一句話，卻包含著深刻的含義。例如葉天士外感